/ Алкоголь: влияние на сон и состояние здоровья

Алкоголь: влияние на сон и состояние здоровья

Споры о соотношении пользы и вреда алкоголя ведутся, наверное, с тех давних времен, когда люди впервые открыли для себя опьяняющее действие спиртных напитков. Да, алкоголь веселит душу, но вот каково при этом приходится нашему организму?

Показано, что этанол ускоряет засыпание и этот эффект носит дозозависимый характер [1]. При этом малые дозы алкоголя (порядка 0,16 г/кг) увеличивают общее время сна, в то время как употребление большего количества спиртного (0,32 или 0,64 г/кг) его наоборот укорачивает. Происходит это следующим образом. Скорость метаболизма алкоголя такова, что даже после приема достаточно большой дозы спиртного в большинстве случаев этанол полностью исчезает из крови за первые 4-5 часов сна. Нормализация концентрации алкоголя в крови сопровождается так называемым рикошетом бодрствования, проявляющимся преимущественно поверхностным сном с частыми пробуждениями в оставшиеся для отдыха часы. Таким образом, малые дозы алкоголя способны улучшать качество сна, в то время как прием больших доз алкоголя наоборот ухудшает его, делая менее глубоким и длительным [2].

Еще одним последствием приема спиртного является его способность влиять на структуру сна. При этом наблюдается дозозависимое подавление REM-сна и возрастание длительности медленноволнового сна в первую половину ночи, т.е. когда в крови присутствует повышенное содержание алкоголя. Во вторую половину ночи, напротив, отмечается резкое возрастание количества сна с быстрым движением глаз – рикошет REM-сна. Как и в случае с рикошетом бодрствования этот феномен совпадает по времени с полным выведением этанола из организма [1, 3].

Общепринятым объяснением воздействия этанола на центральную нервную систему является усиление ГАМКергической и подавление глутаматной медиации. При приеме малых доз этанола увеличивается ГАМК индуцированное вхождение в нейрон ионов хлора, большие же дозы непосредственно (без ГАМК) влияют на ионный ток. Таким образом обеспечиваются седативный и снотворный эффекты алкоголя. Кроме этого, этанол блокирует один из 4 типов рецепторов глутамата – NMDA (N-метил-D-аспартатный) рецептор. Глутаматная система ствола является одной из важнейших активирующих систем мозга, и снижение ее активности способствует развитию седативного эффекта. Кроме этого, предполагается, что алкоголь также может реализовывать свое воздействие на сон через усиление снотворных и нейромодулирующих свойств аденозина. Этанол оказывает влияние на уровень аденозина в мозге посредством усиления его синтеза и блокады обратного захвата, а также увеличивает чувствительность рецепторов к
аденозину [4].

По данным S. Ancoli-Israel и соавт. (2000) приблизительно 30% пациентов, страдающих инсомнией, используют алкоголь как средство для улучшения сна, причем более половины из них отмечают, что алкоголь укорачивает время засыпания [5]. В исследованиях на здоровых добровольцах, показавших, что алкоголь ухудшает сон, использовались гораздо большие дозы спиртного по сравнению с теми, которые обычно употребляют в быту пациенты с нарушениями сна. Было установлено, что у больных с первичной инсомнией небольшие дозы алкоголя, принятого перед отходом ко сну, улучшают качество сна, не вызывая при этом эффекта рикошета бодрствования во вторую половину ночи [6].

Однако при сравнении пациентов с инсомнией и аналогичных по возрасту здоровых людей, периодически употребляющих алкогольные напитки, оказалось, что пациенты с нарушениями сна выпивают чаще. Риск, связанный с использованием алкоголя в качестве снотворного заключается в том, что спустя несколько дней у пациентов обычно развивается толерантность к употребляемой дозе алкоголя и они вынуждены увеличивать количество спиртного, чтобы индуцировать сон. В результате такое «лечебное» употребление алкоголя может плавно и незаметно перерасти в алкогольную зависимость [7]. Кроме того, алкоголь способен утяжелять течение различных связанных со сном патологических состояний, таких как синдром обструктивного апноэ сна, синдром периодического движения конечностей или синдром беспокойных ног [8].

После всасывания этанола в желудочно-кишечном тракте его основной метаболизм происходит в печени с образованием промежуточного токсического метаболита – ацетальдегида, который нарушает работу К-Na-АТФазы и приводит к угнетению дыхательной цепи митохондрий, вызывая в них торможение всех окислительно-восстановительных процессов. За счет этого происходит нарушение синтеза АТФ в реакциях окислительного фосфорилирования. Именно с появлением в крови ацетальдегида связывают основное токсическое действие алкоголя на сердечно-сосудистую систему. Одновременно ацетальдегид оказывает повреждающее действие на митохондрии гепатоцитов, что приводит к подавлению в них метаболизма жирных кислот и внутриклеточному отложению триглицеридов – жировой дистрофии и последующему циррозу печени [9, 10].

Под алкогольной болезнью печени понимают группу нозологических форм, обусловленных повреждающим действием этанола на клетки печени – стеатоз, стеатогепатит и цирроз. Риск развития алкогольной болезни печени, наряду с дозой и длительностью приема алкоголя, обусловлен рядом других факторов, таких как женский пол, генетическая предрасположенность, инфицирование вирусами гепатита В и С, одновременное воздействие других гепатотоксичных веществ и дефицит питания [10].

Алкогольный цирроз печени, как одно из самых известных последствий злоупотребления спиртными напитками, нередко используется в качестве индикатора связанного с алкоголем вреда. Научное изучение связанной с алкоголем смертности началось в первой половине прошлого столетия с исследования R. Pearl (1926), показавшего, что много пьющие имели более высокий показатель общей смертности и смертности от цирроза печени по сравнению с пьющими мало и трезвенниками [цитировано по: 11]. Проведенные в дальнейшем исследования подтвердили наличие этой зависимости. Так, связь между потреблением алкоголя и летальностью была изучена в рамках масштабного исследования European Comparative Alcohol Study, проводившимся в 14 европейских странах в период с 1950 по 1995 гг. В результате была установлена прямая зависимость между смертностью от цирроза печени и уровнем потребления алкоголя на душу населения [12].

Так же Bentzen J. и соавт. (2011), проанализировав статистические данные по 16 Европейским странам за период с 1970 по 2006 гг., подтвердили наличие связи между количеством потребляемого в популяции алкоголя и смертностью от цирроза печени [13].

Понимая актуальность и значимость связи между уровнем потребления алкоголя и частотой развития различных заболеваний, Всемирная организация здравоохранения опубликовала доклад Global status report on alcohol and health, в котором обобщались результаты предшествующих клинических исследований среди популяции, злоупотребляющей алкоголем. В том числе, были сделаны выводы, подтверждающие существование достоверной связи между степенью злоупотребления алкоголем и частотой поражения печени, а также то, что среди злоупотребляющих спиртными напитками превалирует смертность именно от цирроза печени. Авторы документа заключили, что существует насущная необходимость принятия мер по ограничению доступности
алкоголя [14].

Таким образом, выраженная связь между алкоголем и заболеваниями печени позволяет рассматривать распространенность цирроза печени как показатель, позволяющий косвенно оценить проблему злоупотребления алкоголем в популяции. Аналогично смертность от цирроза печени также является величиной, напрямую зависящей от уровня потребления алкоголя населением, поскольку значительная часть смертельных исходов этого заболевания связана именно со злоупотреблением спиртным. Точно оценить реальные масштабы смертности от цирроза печени в России затруднительно, так как в доступных статистических документах достоверные сведения по этой проблематике отсутствуют. Исходя из данных Всемирной организации здравоохранения смертность от цирроза печени в нашей стране в 2002 г. составила 26,1 случай на 100000 населения, что в два раза превысило средний мировой уровень, и есть все основания полагать, что эта цифра, к сожалению, продолжает расти [11].

Вопрос о том, какой из эффектов алкоголя – токсический или протективный – является превалирующим по действию на сердечно-сосудистую систему, по-прежнему актуален и активно обсуждается в литературе. В историческом обзоре, посвященном этому вопросу, A.L. Klatsky (1998) отметил, что классическая алкогольная кардиомиопатия была впервые описана более 160 лет назад. С другой стороны, еще в конце 18 века W. Heberden обратил внимание на облегчение течения ишемической болезни сердца при регулярном употреблении алкоголя. Такая же обратная зависимость между употреблением алкоголя и атеросклерозом неоднократно констатировалась патологоанатомами еще в начале прошлого столетия [15].

Изучению связи между потреблением алкоголя и ишемической болезнью сердца было посвящено исследование Stockholm Female Coronary Risk Angiographic Study. Были обследованы 103 женщины в возрасте не старше 65 лет, госпитализированные по поводу острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии. Всем пациенткам проводилась коронарная ангиография, которую впоследствии повторили, в среднем, спустя 3 года и 3 месяца. Индивидуальное потребление алкогольных напитков в этот период оценивалось с помощью стандартизированного опросника. В результате было показано, что умеренное употребление алкоголя (до 5 г. этанола в день) является защитным фактором, замедляющим прогрессирование коронарного атеросклероза [16].

В проспективном исследовании R. Doll и соавт. (1994), проводившимся в период с 1978 по 1991 годы и включавшим более 12 тысяч человек, также было установлено, что употребление небольших доз алкоголя приводит к уменьшению общей смертности не только по сравнению с группой злоупотребляющих спиртными напитками, но и с лицами, вообще не употребляющими алкоголь [17]. Похожие данные были получены и другими авторами [18, 19].

С начала 90-х годов прошлого века в научной литературе появилось большое количество публикаций о так называемом «Французском парадоксе». Суть этого уникального явления заключается в том, что при одинаковом потреблении животных жиров и равном уровне общего холестерина, сердечно-сосудистая смертность во Франции по не вполне понятным причинам остается достоверно ниже, чем в других экономически развитых странах [20]. В многочисленных научных работах предпринимались попытки объяснить взаимосвязь благоприятной статистики сердечно-сосудистой заболеваемости во Франции в том числе высоким содержанием флаваноидов в традиционно употребляемых там красных винах. Из результатов ряда исследований следует, что происхождение знаменитого французского парадокса может быть связано с высокой концентрацией в красном винограде природного антиоксиданта резвератрола  [21]. Однако все это никак не объясняет, почему в других странах с не менее богатыми традициями виноделия подобный благоприятный эффект не наблюдается.

Таким образом, по данным многих исследований риск, связанный с ишемической болезнью сердца, при умеренном употреблении алкоголя ниже по сравнению с полным отказом от спиртного. Тем не менее, вероятность возникновения ишемической болезни сердца у непьющих все равно существенно меньше в сравнении с теми, кто регулярно злоупотребляет алкоголем.

Однако говорить о неоспоримой пользе каких-либо доз алкоголя для профилактики коронарного атеросклероза пока еще рано. Так, проанализировав результаты 44 исследований за период с 1980 по 2010 годы, посвященных оценке влияния алкоголя на сердце, M. Roerecke и соавт. (2012) пришли к выводу, что хотя определенный кардиопротективный эффект малых доз алкоголя по всей видимости существует, но он не универсален и требуются дополнительные исследования, направленные на выявление тех групп населения, где он наиболее выражен [22].

Превалирование повреждающего действия алкоголя на сердечно-сосудистую систему у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, на сегодняшний день не вызывает сомнений. Так в работе C. D. Spies и соавт. (2001) показано, что начиная с суточной дозы в 100 г. этанола протективное действие алкоголя полностью утрачивается. По мнению авторов именно при регулярном превышении этой пороговой дозы с высокой вероятностью развивается алкогольная кардиомиопатия [23].

M. Schoppet и соавт. (2001) среди очевидных вредных для сердца последствий злоупотребления алкоголем отмечают желудочковые и наджелудочковые аритмии, уменьшение сократимости миокарда и последующую вторичную неишемическую дилатационную кардиомиопатию. Алкогольная кардиомиопатия, как итог многолетнего употребления больших количеств спиртного, проявляется дилатацией и снижением сократимости левых камер сердца или обоих желудочков. В основе эффективного лечения этого варианта кардиомиопатии лежит полное воздержание от алкоголя. Даже в ситуации с уже имеющейся сердечной недостаточностью это может не только остановить прогрессирование заболевания, но иногда и полностью устранить признаки поражения сердца [24].

Кроме того в литературе имеется большое количество публикаций о взаимосвязи злоупотребления алкоголем и артериальной гипертензии, но причины возникновения последней по-прежнему остаются не вполне ясны [25].

Хотя «синдром праздничного сердца», проявляющийся преимущественно суправентрикулярными нарушениями ритма на следующий день после злоупотребления алкоголем, широко известен клиницистам в течение многих лет, тем не менее, попытки объяснить механизмы, лежащие в основе этого патологического состояния, остаются на уровне клинических гипотез [26].

Вазоспастическая стенокардия после употребления спиртного также описана в литературе, но детальный механизм алкоголь-зависимого спазма коронарных артерий по-прежнему неизвестен [27]. Проанализировав несколько клинических наблюдений вариантной стенокардии, индуцированной алкоголем, B. Kaku и соавт. (1999) предположили, что причиной спазма коронарных артерий может быть возникающее после алкогольного эксцесса повышение в крови уровня эндотелина-1, обладающего выраженным вазоспастическим действием [28].

Для метаанализа, посвященного оценке негативного влияния алкоголя на состояние здоровья, G. Corrao и соавт. (1999) отобрали 123 статьи, опубликованные в медицинской литературе в период с 1966 по 1998 гг. и удовлетворявшие авторов анализа качеством исполнения, включая статистическую обработку полученных данных. В результате был сделан вывод, что абсолютно безопасных доз алкоголя не существует и употребление алкоголя даже в малых количествах (до 25 мг этанола в день) сопровождается риском различных заболеваний, включая цирроз печени, многочисленные онкологические заболевания, хронический панкреатит, артериальную гипертензию и инсульт. Авторы обзора отдельно подчеркнули, что не ставили перед собой задачу оценить возможные позитивные эффекты алкоголя на состояние здоровья и поэтому возможные кардиопротективные свойства спиртного и его способность предотвращать развитие ишемической болезни сердца ими не оценивались [29].

Позднее этот же коллектив авторов в аналогичном аналитическом исследовании подтвердил, что для большинства потенциально связанных с алкоголем заболеваний риск их возникновения увеличивается даже при крайне умеренном употреблении спиртных напитков. Тем не менее, ими было отдельно отмечено, что вероятность развития геморрагического инсульта увеличивается только при употреблении более 50 мг алкоголя в день, а риск возникновения ишемической болезни сердца и ишемического инсульта возрастает при превышении дозы в 100 мг чистого алкоголя в день. Более того, при ежедневном употреблении 25-50 мг алкоголя вероятность возникновения ишемической болезни сердца достоверно уменьшается и оказывается даже ниже, чем у вообще непьющих. Таким образом, авторы приходят к выводу, что можно говорить о так называемой J-образной кривой распределения связанного с алкоголем риска коронарной болезни сердца, который относительно невелик у непьющих, минимален у умеренно пьющих и максимален у злоупотребляющих алкоголем лиц [30].

Обработав 156 оригинальных исследований, D. I. Conway (2005) в итоге своего метаанализа пришел к схожим заключениям. Обобщив имеющие данные, автор констатирует, что алкоголь даже в малы дозах, не превышающих 25 мг этанола в день, способствует возникновению широкого спектра заболеваний, таких как рак, поражение печени и поджелудочной железы, артериальная гипертензия. Кроме того, аналогично выводам своих коллег, он делает заключение об упомянутом выше J-образном соотношении дозы выпиваемого алкоголя и вероятности возникновения ишемической болезни сердца. Этот феномен является результатом суммации неблагоприятных и защитных эффектов спиртного, когда умеренно пьющие оказываются в более выигрышном положении т.к. в наименьшей степени подвержены сердечно-сосудистому риску [31].

Понимание потенциальных рисков и возможной пользы, связанных с употреблением алкоголя, является важным фактором предотвращения возможного вреда для здоровья. Информация, касающаяся употреблению алкоголя, должна базироваться на тщательном и взвешенном анализе научных данных и должна дать человеку основу для принятия решений в отношении того, как он будет употреблять спиртное. В целом ряде стран существуют официально рекомендуемые предельно допустимые нормы потребления алкоголя, которые представляются либо в граммах этилового спирта, либо в количестве порций спиртного, потребляемых в течение дня или одной недели. При этом они могут значительно варьировать в зависимости от региона и исторически сложившихся национальных традиций. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, низкий уровень риска последствий употребления алкоголя для мужчин составляет 3 порции в день (одна порция эквивалентна 8 г. этанола), при максимуме в 21 порцию в неделю, с равномерным распределением по всей неделе, включая 2 дня без алкоголя, в то время как для женщин предельные нормы снижены до 2 порций в день и 14 порций в неделю.

Кроме того, в свете имеющихся свидетельств о взаимосвязи между умеренным потреблением алкоголя и профилактикой коронарной болезни сердца, опубликованные в Великобритании рекомендации «Разумное потребление алкоголя» содержат совет тем, кто не употребляет алкоголь, принимать небольшое его количество, а лицам, находящимся в возрастной группе с повышенным риском возникновения ишемической болезни сердца, предлагается учитывать возможность того, что потребление алкоголя в небольших дозах может принести пользу их здоровью. В рекомендациях Шведского совета по исследованиям также признается, что умеренное потребление алкоголя может оказать определенный положительный медицинский эффект.

Однако важно понимать, что все равно сохраняется потенциальная опасность при автоматическом переносе усредненных условно безопасных норм употребления алкоголя на конкретного человека. Детальные рекомендации в каждом конкретном случае должны исходить от работника сферы здравоохранения, который хорошо ознакомлен с историей болезни данного пациента [32].

ЛИТЕРАТУРА:

  1. MacLean A, Calms J. Dose–response effects of ethanol on the sleep of young men // J. Stud. Alcohol. 1982. Vol.43. P. 434-444.
  2. Roehrs T., Roth T. Sleep, sleepiness, sleep disorders and alcohol use and abuse // Sleep Med. Rev. 2001. Vol.5. P.287-297.
  3. Hyde M, Roehrs T, Roth T. Alcohol, alcoholism, and sleep // In: Sleep: a comprehensive handbook. Philadelphia: John Wiley & Sons, 2006. P. 867-871.
  4. Roehrs T., Roth T. Sleep, sleepiness, sleep disorders and alcohol use and abuse // Sleep Med. Rev. 2001. Vol. 5. P.287–297.
  5. Ancoli-Israel S., Roth T. Characteristics of insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep Foundation Survey // Sleep. 2000. Vol. 22. P.347-353.
  6. Roehrs T., Papineau K., Rosenthal L., Roth T. Ethanol as a hypnotic in insomniacs: self administration and effects of sleep and mood // Neuropsychopharmacology. 1999. Vol.20. P.279-286.
  7. Roehrs B., Blaisdell B., Cruz N., Roth T. Tolerance to hypnotic effects of ethanol in insomnias // Sleep. 2004. Vol.27. P.352.
  8. Roehrs T., Roth T. Medication and substance abuse // In: Principles and practice of sleep medicine. – 5th ed. Elsevier Inc., 2011. P.1512-1522.
  9. Моисеев В.С., Шелепин А.А. Алкоголь и болезни сердца: руководство. //
    М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 168 с.
  10. Маев И.В., Абдурахманов Д.Т., Дичева Д.Т. и др.  Алкогольная болезнь печени // Клин. гепатология. 2012. № 2. С.33-39.
  11. Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В. Уровень потребления алкоголя населением и смертность, обусловленная циррозами печени. Как они связаны? // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009. №5. C.3-9.
  12. Ramstedt M. Per capita alcohol consumption and liver cirrhosis mortality in 14 European countries // Addiction. 2001. Vol. 96. Suppl. 1. P. 19-33.
  13. Bentzen J., Smith V. Alcohol consumption and liver cirrhosis mortality: new evidence from a panel data analysis for sixteen European countries //J. Wine Economist. 2011. Vol.6. P. 67-82.
  14. Global status report on alcohol and health // World Health Organization. Switzerland, 2011. 286 p. Электронный документ http://www.who.int/substance_abuse/publications/
    global_alcohol_report/msbgsruprofiles.pdf
       по состоянию на 24.02.14.
  15. Klatsky A. L. Alcohol and cardiovascular diseases: a historical overview // Novartis Found Symp. 1998. Vol.216. P.2-12.
  16. Janszky I., Mukamal K.J., Orth-Gomér K. et al. Alcohol consumption and coronary atherosclerosis progression – the Stockholm female coronary risk angiographic study // Atherosclerosis. 2004. Vol.176. P. 311-319.
  17. Doll R., Peto R., Hall E. et al. Mortality in relation to consumption of alcohol: 13 years’ observations on male British doctors // Br. Med. J. 1994. Vol.309. P.911-918.
  18. Bianchi C., Negri E., La Vecchia C., Franceschi S. Alcohol consumption and the risk of acute myocardial infarction in women // J. Epidemiol. Community Health. 1993. Vol.47. P.308-311.
  19. Tavani A., La Vecchia C., Negri E. et al. Alcohol intake and risk of myocardial infarction in Italian men // J. Epidemiol. Biostat. 1996. Vol.1. P.31-39.
  20. Artaud-Wild S.M., Connor S.L., Sexton G., Connor W.E. Differences in coronary mortality can be explained by differences in cholesterol and saturated fat intakes in 40 countries but not in France and Finland. A paradox // Circulation. 1993. Vol.88. P.2771-2779.
  21. Catalgol B., Batirel S., Taga Y., Ozer N.K. Resveratrol: French paradox revisited // Front. Pharmacol. 2012. Vol.3. P.1-17.
  22. Roerecke M., Rehm J. The cardioprotective association of average alcohol consumption and ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis // Addiction. 2012. Vol.107. P.1246-1260.
  23. Spies C.D., Sander M., Stangl K. et al. Effects of alcohol on the heart // Curr. Opin. Crit. Care. 2001. Vol. 7. P. 337-343.
  24. Schoppet M., Maisch B. Alcohol and the heart // Acta. Cardiol. 2001. Vol.56. P.131-135.
  25. Klatsky A. L., Gunderson E. Alcohol and hypertension: a review // J. Am. Soc. Hypertens. 2008. Vol.2. P.307-317.
  26. Tonelo D., Providencia R., Gonçalves L. Holiday heart syndrome revisited after 34 years // Arq. Bras. Cardiol. 2013. Vol.101. P.183-189.
  27. Oda H., Suzuki M., Oniki T. et al. Alcohol and coronary spasm // Angiology. 1994. Vol.45. P.187-197.
  28. Kaku B., Mizuno S., Ohsato K. et al. Plasma endothelin-1 elevation associated with alcohol-induced variant angina // Jpn. Circ. J. 1999. Vol. 63. P.554-558.
  29. Corrao G., Bagnardi V., Zambon A., Arico S. Exploring the dose-response relationship between alcohol consumption and the risk of several alcohol-related conditions: a meta-analysis // Addiction. 1999. Vol. 94. P.1551-1573.
  30. Corrao G., Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia C. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases // Prev. Med. 2004. Vol.38. P.613-619.
  31. Conway D.I. Alcohol consumption and the risk for disease. Is there a dose-risk relationship between alcohol and disease? // Evid. Based Dent. 2005. Vol.6. P.76-77.
  32. Международные рекомендуемые нормы в отношении потребления алкоголя // Международный центр алкогольной политики. 2003. Отчет № 14. Электронный документ  http://www.icap.org/LinkClick.aspx?fileticket=1PHcRYow8aM%3D&tabid=100  по состоянию на 24.02.14.