/ Сон у пациентов с астмой и ХОБЛ, часть 6

Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Часть 6

Предыдущая часть

Не смотря на отсутствие к настоящему моменту однозначной доказательной базы, неинвазивная вентиляция все чаще используется для лечения пациентов с ХОБЛ и хронической гиперкапнической дыхательной недостаточностью. Ориентиром для практических врачей могут служить показания к длительной домашней вентиляции легких, предложенные в Консенсусе экспертной группы специалистов Американской ассоциации пульмонологов [American College of Chest Physicians, 1999]:

  • Наличие симптомов: слабость, одышка, утренние головные боли и
  • Физиологические критерии (один из перечисленных ниже):
    1. PaCO2 > 55 мм рт. ст.;
    2. PaCO2 = 50–54 мм рт. ст. и эпизоды ночных десатураций с SpO2 < 88% в течение 5 минут и более на фоне кислородотерапии со скоростью
      потока 2 л/мин.;
    3. PaCO2 = 50–54 мм рт. ст. и не менее двух обострений заболевания, потребовавших госпитализации, за последние 12 месяцев.

Параметры вентиляции подбирают эмпирически, ориентируясь на РаСО2. Если после коррекции гиперкапнии не удается достичь целевой SpO2>90%, то дополнительно назначается кислород. Последнее будет тем более верным, если принять во внимание результаты ряда исследований, авторы которых показали преимущества комбинации неинвазивной вентиляции с длительной кислородотерапией по сравнению с каждой из этих методик в отдельности.

Опыт показывает, что длительная масочная вентиляция в целом удовлетворительно переносится пациентами со стабильной гиперкапнической ХОБЛ. Тем не менее, на практике нередко приходится идти на определенный компромисс, чтобы достичь баланса между клинической эффективностью респираторной терапии и комплаентностью пациента. Существующие клинические наблюдения свидетельствуют в пользу того, что подбор оптимальных параметров вентиляции требует плавного титрования и постепенной адаптации больного. В противном случае положительные эффекты неинвазивной вентиляции могут быть сведены на нет субъективным дискомфортом, ведущим к несоблюдению пациентом рекомендованного режима лечения или даже отказу от него.

Исторически сложилось так, что длительная домашняя вентиляция проводится преимущественно во время ночного сна. Изначально это было связано с желанием улучшить приверженность пациентов к лечению и удлинить общее время респираторной поддержки в течение суток. Однако очевидно, что с точки зрения патофизиологии хронической дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ ночная респираторная поддержка имеет преимущества перед дневной.

Возникновение или усугубление гипоксемия во время сна у пациентов с ХОБЛ является прямым следствием нарастающей гиповентиляции. С учетом этого механизма дыхательной недостаточно патогенетически верно проведение вспомогательной вентиляции легких в ночное время. Неинвазивная респираторная поддержка позволяет корригировать ночную гиповентиляцию и предотвращать эпизоды десатурации, возникающие у больных ХОБЛ преимущественно в REM-фазе сна. В настоящее время критерием эффективности длительной домашней вентиляции является не только снижение РаСО2 в бодрствовании, но также ее способность уменьшить выраженность ночной гиповентиляции и поддержать SpO2 во время сна на адекватном уровне.

Вентиляция легких не только оказывает прямое влияние на показатели газообмена, но и улучшает функциональное состояние системы дыхания в целом. Считается, что такой положительный эффект реализуется через снижение нагрузки на аппарат дыхания, улучшение функции дыхательных мышц и восстановление чувствительности дыхательного центра к СО2. Это потенциально позволяет назначать респираторную поддержку прерывисто, а так как ночью дыхательная недостаточность более выражена, то предпочтительно осуществлять вентиляционное пособие именно во время сна. У части пациентов с преимущественно ночной десатурацией неинвазивная вентиляция легких может стать дополнением или даже адекватной альтернативой оксигенотерапии при недостаточной эффективности дополнительного кислородного обеспечения. Также потенциальными кандидатами на проведение респираторной поддержки во время сна являются отдельные пациенты, у которых ночная оксигенотерапия приводит к значимому повышению РаСО2. Клинически такую ситуацию можно заподозрить при появлении у больного, получающего терапию кислородом во время сна, жалоб на головную боль после пробуждения.

Однако, как показано в исследовании В. Schounhofer et al. (1997), длительная респираторная поддержка в дневные часы также улучшает функциональные показатели у больных с хронической дыхательной недостаточностью, причем этот эффект частично пролонгируется на время ночного сна. Таким образом, проведение вспомогательной вентиляции только в дневное время может стать выходом для тех терапевтически сложных больных, которые не в состоянии спать во время респираторной поддержки.

Кажется логичным предположение, что коррекция нарушений газообмена на фоне респираторной поддержки должна улучшать самочувствие пациента, а затем способствовать наступлению и поддержанию сна. Однако следует принять во внимание, что в процессе проведении неинвазивной вентиляции происходит сложное взаимодействие между пациентом, имеющимся у него патологическим состоянием, ведущим к дыхательной недостаточности, и вентилятором – механическим устройством, которое в той или иной мере навязывает больному определенные, не всегда субъективно комфортные для него параметры дыхания. Подача воздуха под высоким давлением, плохая переносимость маски, избыточная утечка из маски или через рот, недостаточное увлажнение дыхательной смеси, асинхронность дыхания пациента с работой вентилятора в сочетании с индивидуальными физическими и психоэмоциональными особенностями больного ухудшают переносимость лечения и потенциально могут нарушать сон.

Данные, полученные в ходе исследований, посвященных влиянию ночной неинвазивной вентиляции на сон пациентов со стабильной ХОБЛ, противоречивы. Так M. D. Jones et al. (1995) продемонстрировали улучшение сна на фоне ночной неинвазивной вентиляции у пациентов с гиперкапнической ХОБЛ, в исследовании P.C. Gay et al. (1996) качество сна наблюдавшихся ими больных осталось без изменений, а C.C. Lin (1996) вообще приходит к заключению, что при проведении ночной респираторной поддержки сон ухудшается. Таким образом, анализ литературных данных не позволяет сделать окончательное заключение о влиянии длительной неинвазивной вентиляции на качество сна у пациентов с ХОБЛ. Малочисленность научных работ по этой теме, небольшое число обследованных пациентов и сильно отличающийся дизайн и длительность проведенных исследований не позволяют полноценно сравнивать полученные авторами результаты и оценить сделанные ими выводы.

Продолжение