Апноэ сна: виды, причины, проявления, диагностика и современное лечение

Что такое апноэ во сне?

Апноэ сна (синдром апноэ сна, САС) – собирательное название для группы заболеваний, общим признаком которых являются специфические нарушения дыхательной функции, которые возникают только во время сна и проявляются повторяющимися остановками дыхания (от древнегреческого ἄπνοια (apnoia) — «безветрие» или «отсутствие дыхания»). Если такие дыхательные паузы возникают чаще 5 раз за час, то человек страдает болезнью остановок дыхания или, говоря медицинским языком, это синдромом апноэ сна.

У людей с САС во сне воздух периодически либо вообще перестает поступать в легкие (апноэ), либо его количество существенно уменьшается (гипопноэ). В результате:

• снижается насыщение крови кислородом и наступает кислородное голодание органов;
• нарушается нормальное течение и глубина сна.

Итогом этого становится:

• дневная сонливость;
• хроническая усталость, плохое самочувствие и снижение работоспособност;
• пониженное настроение.

Почему во сне возникают остановки дыхания и к чему это приводит

В норме процесс дыхания спящего человека протекает следующим образом:

• дыхательный центр в головном мозге генерирует команду на вдох;
• этот импульс по проводящим нервам достигает дыхательных мышц и те начинают сокращаться;
• если в этот момент верхние дыхательные пути открыты, а механические свойства грудной плетки позволяют ей совершить полноценные движения, то происходит нормальный вдох.

Сбой на любом из этих уровней приводит к частичной или даже полной остановке дыхания и уменьшению объема воздуха, поступающего в легкие. Следствием этого, в свою очередь, становится нехватка кислорода и повышение содержания углекислого газа в крови.

Типы апноэ

В зависимости от механизма возникновения, апноэ может обструктивным или центральным.

Обструктивное апноэ

Обструктивная форма апноэ сна – наиболее распространенная и значимая с медицинской точки зрения.

Причина остановок дыхания в данном случае – чрезмерное расслабление и следующее за этим спадение стенок глотки. Они частично или полностью перекрывают верхние дыхательные пути, что физически не позволяет воздуху поступать в легкие. При этом дыхательные усилия, т.е. движения грудной клетки и живота, у больного сохраняются.

Причинами, приводящими к появлению обструктивного апноэ, могут стать:

• ожирение;
• особенности строения нижней челюсти;
• аномалии мягких тканей глотки.

Среди факторов риска также стоит упомянуть:

• мужской пол;
• менопаузу у женщин;
• пониженную функцию щитовидной железы;
• злоупотребление алкоголем.

Храп – самое характерное проявление синдрома обструктивного апноэ сна

Храп – внешний признак нестабильности и колебаний стенок глотки. Под действием потока воздуха они «полощутся», словно флаг на ветру, создавая громкий хлопающий звук.

Причем часто это не просто громкий, а особенный, «переливистый» храп, когда постепенно нарастающий по интенсивности звук внезапно обрывается и наступает короткий период тишины. В этот момент можно увидеть, что грудь человека поднимается и опускается, продолжая безуспешные попытки сделать очередной вдох. Но верхние дыхательные пути в этот момент закрыты и дыхание отсутствует, т.е. спящий не делает ни вдохов, ни выдохов. Но затем следует громкое всхрапывание, после чего дыхание, а вместе с ним и храп возобновляется до следующей дыхательной паузы, когда все повторяется заново.

Избыточная дневная сонливость – закономерное следствие СОАС

Прекращение дыхания приводит к кислородному голоданию. Это, в свою очередь, стимулирует мозг, вынуждая его проснуться, дабы избежать смерти от удушья.

Такое пробуждение обычно бывает неполным: человек просто переходит в состояние дремоты на несколько секунд. Тем не менее, этого микро-пробуждения оказывается достаточно для того, чтобы повысить тонус мышц, восстановить проходимость верхних дыхательных путей и на некоторое время нормализовать процесс дыхания.

После того как кровь насыщается кислородом, человек снова погружается в сон, тонус мышц глотки опять снижается и весь цикл аномальных дыхательных событий повторяется снова и снова.

Кратковременные состояния полусна в большинстве случаев не сохраняется в памяти – человек нередко уверен, что не просыпался ночью или просыпался, но всего несколько раз. На самом же деле такие микро-пробуждения сопровождают каждую остановку дыхания и нарушают нормальную структуру сна, делая его рваным и поверхностным. В результате практически полностью исчезают глубокие стадии сна, во время которых происходит полноценный отдых и анализ накопленной за день информации. Вместо этого человек проводит большую часть ночи в болезненной дремоте и борьбе за собственное дыхание, он в принципе не может нормально высыпаться, сколько бы времени не проводил в постели.

Однако понятие сонливости достаточно субъективно. Поэтому длительно болеющие люди могут частично привыкнуть к своему состоянию и воспринимать его как ощущение усталости, разбитости или утомленности в течение дня, находя для себя объяснение этому в напряженном жизненном ритме и перегрузках на работе.

Человек с синдромом обструктивного ночного апноэ днем может засыпать при чтении книги или просмотре телепередач прямо в кресле

Однако аномальная сонливость обычно становится очевидной, когда человек оказывается в расслабленном состоянии. Она проявляется засыпаниями во время отдыха, чтения, просмотра телепрограмм, а в особо тяжелых случаях – даже во время активной деятельности и при вождении автомобиля.

Как еще может проявлять себя обструктивное апноэ сна?

У больных с СОАС часто встречаются следующие жалобы:

• повышенная подвижность во время сна;
• кошмарные сновидения;
• пробуждения, иногда с чувством нехватки воздуха;
• ночная изжога;
• учащенное мочеиспускание в ночные часы;
• потливость во сне;
• сухость и неприятный вкус во рту ночью и утром после пробуждения;
• утренние головные боли;
• снижение полового влечения и потенции.

Обструктивное апноэ и пиквикский синдром – не одно и то же

Иногда применительно к обструктивному апноэ сна используют термин «синдром Пиквика», что не совсем правильно.  Пиквикский синдром, или синдром ожирения-гиповентиляции – это хроническая дыхательная недостаточность, возникшая в результате крайней степени ожирения. Да, у таких пациентов почти всегда есть еще и обструктивное апноэ сна, но основной их проблемой является нарушения механики дыхания в результате значительного избытка веса.

Чем опасно обструктивное апноэ

Обструктивное апноэ сна – это не просто плохой сон и низкое качество жизни.

• У людей с тяжелой формой ночного апноэ остановки дыхания могут возникать чуть ли не каждую минуту, из-за чего от трети до половины проводимого во сне времени человек вообще не дышит, и у него может развиваться тяжелая дыхательная недостаточность. А основные органы-мишени, страдающие при нехватке кислорода, это головной мозг и сердце.
• Экстренные микро-пробуждения позволяют дышать, но становятся стрессом для организма и сопровождаются выбросом адреналина, а тот вызывает спазм сосудов, перегрузку сердца и плохое кровоснабжение мозга.
• Сочетание кислородного голодания и затяжного спазма сосудов приводит к ускоренному изнашиванию сердечно-сосудистой системы и связанным с этим серьезным сердечно-сосудистым болезням.

Последствия и осложнения нелеченого СОАС

Как уже говорилось выше, обструктивное апноэ крайне отрицательно сказывается на состоянии сердца и сосудов. Прямые последствия СОАС включают:

• плохо поддающуюся традиционному лекарственному лечению артериальную гипертонию, в том числе с повышением артериального давления во время ночного сна;
• опасные сердечные аритмии;
• сердечную недостаточность;
• высокий риск инфаркта миокарда и инсульта.

Значительная часть смертей, в том числе внезапных, формально связанных с сердечно-сосудистыми проблемами, на самом деле является прямым или косвенным результатом недиагностированного и, следовательно, нелеченого обструктивного апноэ сна.

Центральное апноэ сна

Центральное апноэ сна – вариант нарушения дыхания, основная причина которого тот или иной сбой в работе дыхательного центра. В отличие от обструктивной формы апноэ, просвет глотки в этом случае остается открытым, а причиной дыхательной паузы становится отсутствие работы дыхательной мускулатуры груди и живота.

Частая форма центрального апноэ – так называемое дыхание Чейна-Стокса, встречающееся у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями:

• вначале спящий дышит часто и глубоко, затем темп и глубина вдохов и выдохов все больше замедляются, пока дыхание и вовсе не прекращается;
• спустя некоторое время дыхание возобновляется и его интенсивность постепенно нарастает.
• подобные дыхательные циклы повторяются вновь и вновь, поэтому такой вариант патологического дыхания иногда называют периодическим.

Смешанное апноэ сна

О смешанной форме говорят тогда, когда причиной развития синдрома ночного апноэ становятся как обструкция верхних дыхательных путей, так и нарушение возбудимости центра регуляции дыхания в головном мозге.

Прогноз болезни в данном случае еще более ухудшается, подбор лечения требует от врача фундаментальных знаний и практического опыта их применения. 

Диагностика апноэ сна

Иногда человек может самостоятельно обратить внимание на свою проблему, но чаще его громкий храп или странное прерывистое дыхание во время сна беспокоят родных и близких. Именно они первыми бьют тревогу и отправляют больного к врачу. 

Но даже если вы живете один, постоянная усталость и дневная сонливость рано или поздно вынудят вас посетить доктора. С такими симптомами нужно обратиться к специалисту по расстройствам сна – врачу-сомнологу.

Опытный сомнолог может предположить нарушения дыхания во время сна у своего пациента на основании его жалоб и собственных клинических оценок. Однако окончательный диагноз «синдром апноэ сна», с уточнением типа и степени тяжести дыхательного расстройства – всегда результат специального инструментального обследования. А назначить правильное лечение без этого невозможно.

Обследование проводится во время ночного сна одним из следующих способов:

• Полисомнография (ПСГ) – самый точный метод диагностики любых связанных со сном расстройств, включая нарушения дыхания. Исследование заключается в непрерывной одновременной записи множества параметров, анализ которых позволяет оценить состояние как состояние сна, так и различных функций организма.

Во время полисомнографии фиксируется множество разных параметров

В том числе, на полисомнограмме регистрируются эпизоды храпа, дыхательный поток, электрокардиоргамма, волновая активность коры головного мозга (ЭЭГ), движения глазных яблок, мышечный тонус и др. Для таких расширенных исследований требуется весьма сложное оборудование, которое есть только в отдельных узкоспециализированных клиниках.

Фрагмент полисомнограммы пациента с тяжелой степенью СОАС. Остановки дыхания при сохраняющихся движениях груди и живота, снижение насыщения крови кислородом, храп и всплеск мозговой активности при возобновлении дыхания – все это типично для обструктивного апноэ.

Однако при подозрении на апноэ сна необходимость именно в ПСГ возникает в редких случаях. Объясним почему.

Полисомнография изначально создавалась как инструмент для изучения процессов сна. И только позднее стало понятно, что при увеличении количества регистрируемых физиологических параметров можно оценить и другие процессы, происходящие с человеком во время сна, включая его дыхание.

Полисомнографическое исследование и сегодня остается незаменимой методикой при диагностике нарушений сна. Но если попробовать описать полисомнографию в нескольких словах, то, наверное, это будет «очень точно, очень сложно, очень некомфортно и очень дорого».

Полисомнография глазами обследуемого

Кроме того, количество пациентов с апноэ сна, нуждающихся в своевременном обследовании, столь велико, что даже в наиболее экономически развитых странах для этого не хватает специального оборудования, подготовленных врачей и денег на финансирование всего этого.

Поэтому в последние годы полисомнография все чаще рассматривается как инструмент врача-невролога, занимающегося проблемами сна, а для диагностики апноэ и других нарушений дыхания предлагается использовать более простые технически, более комфортные для пациентов и менее затратные финансово технологии. Минимально необходимым количеством регистрируемых параметров считается воздушный поток из носа, храп, дыхательные движения грудной клетки, насыщение крови кислородом (сатурация, SpO2) и частота сердечных сокращений (ЧСС). Оценка этих параметров проводится по результатам так называемого кардиореспираторного мониторирования (КРМ).

• Кардиореспираторное мониторирование – наиболее распространенный, более дешевый, комфортный для пациента и, вместе с тем, вполне информативный метод диагностики апноэ сна.

Результат кардиореспираторного мониторирования у пациента с тяжелым СОАС. Видны длительные остановки дыхания при сохраняющихся дыхательных усилиях и нехватка кислорода в крови. Мозговая активность не регистрировалась, но на постановку диагноза это не влияет.

Применительно к диагностике апноэ сна наличие или отсутствие дополнительного канала для записи электрокардиограммы несущественно. Однако это может быть важно для подтверждения возможной связи расстройств дыхания с нарушениями сердечного ритма и проводимости во время сна.

Синусова пауза (короткая остановка сердца), возникшая в результате длительного апноэ. Это не самостоятельное заболевание сердца, а прямое следствие нарушенного дыхания во время сна. Такому пациенту не требуется установка кардиостимулятора. При правильном лечении СОАС эти остановки сердца возникать не будут.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для постановки диагноза апноэ сна и принятия последующих решений об оптимальном лечении врачу-сомнологу достаточно результатов кардиореспираторного мониторирования.

Лечение апноэ сна

В зависимости от диагноза пациенту будут предложены различные методы лечения.

При обструктивном апноэ все варианты сводятся к различным методам расширения и стабилизации просвета верхних дыхательных путей.

Больным с СОАС легкой и средней степени тяжести могут быть показаны:

• снижение массы тела – при ожирении;
• хирургические операции на мягких тканях глотки;
• использование специальных внутриротовых приспособлений, выдвигающими вперед нижнюю челюсть на время сна;
• контроль позиции тела во время сна.

В случае тяжелой степени обструктивного апноэ лучшие результаты дает терапия положительным давлением (СИПАП-терапия). Суть метода состоит в том, что специальный портативный аппарат создает в дыхательных путях пациента постоянное положительное давление воздуха, что не позволяет стенкам глотки колебаться, спадаться и перекрывать ее просвет. Внешне результаты лечения проявляются отсутствием храпа, а, по сути, оно приводит к полной нормализации дыхания спящего человека.

Результатом СИПАП-терапии становится полная нормализация дыхания во время сна. На сегодняшний день при лечении тяжелых степеней СОАС терапия положительным давлением практически не имеет альтернатив.

Лечение центрального апноэ в первую очередь сводится к оптимизации терапии основного заболевания, ставшего причиной такого расстройства дыхания во время сна. Иногда назначается дополнительная подача кислорода или так называемая респираторная поддержка. Это БИПАП-терапия – вспомогательная вентиляция двумя уровнями положительного давления или ее более сложный вариант – адаптивная сервовентиляция (АСВ). В отличии от СИПАП-терапии, которая служит только для поддержания стабильности стенок глотки, БИПАП и АСВ за счет разницы между давлением вдоха и выдоха еще и помогают пациенту дышать. 

ВЛИЯНИЕ АПНОЭ СНА НА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ

Обструктивное апноэ не только ощутимо ухудшает, но и укорачивает жизнь. Треть из не получивших правильного лечения больных с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна умирает в последующие десять лет. По работе я вижу множество пациентов с апноэ сна в возрасте от 40 до 65 лет. А вот среди людей постарше не просто похрапывающие пожилые люди, но пациенты с тяжелой формой обструктивного апноэ практически не встречаются. За долгие годы моей врачебной практики, пожалуй, наберется чуть более десятка пациентов с впервые выявленной тяжелой формой сонного апноэ, которые перешагнули бы 70-летний рубеж. Как вы думаете, куда пропадают все эти люди?

С другой стороны, своевременно начатое эффективное лечение не только существенно улучшает качество жизни, но и радикально уменьшает вероятность опасных сердечно-сосудистых осложнений, создает все предпосылки к тому, чтобы дожить до глубокой и счастливой старости. Обращайтесь к врачу вовремя и живите долго.

С уважением, Пальман А. Д