Лечение гиповентиляции при ожирении: БиПАП-терапия
Достаточно эффективных лекарственных стимуляторов дыхания для лечения синдрома ожирения-гиповентиляции не существует. Раньше с этой целью применялся гормональный препарат медроксипрогестерон, однако применение этого лекарства серьезно ограничивается риском серьезных, иногда даже опасных для жизни побочных эффектов. Еще одно медикаментозное средство – ацетазоламид – представляет собой мочегонный препарат со специфическим механизмом действия. Он изменяет кислотное состояние крови и за счет этого потенциально способен оказывать стимулирующий дыхание эффект. К сожалению, на практике его лечебная эффективность при синдроме ожирения-гиповентиляции невелика.
Хотя на момент обращения к врачу больные с синдромом ожирения-гиповентиляции часто имеют тяжелую кислородную недостаточность, назначение им кислородотерапии в качестве основного лечения ошибочно, хотя на практике это, к сожалению, происходит достаточно часто. Дело в том, что в норме регуляция дыхания осуществляется в зависимости от концентрации углекислого газа в крови. Напротив, у пациентов с хроническим избытком углекислого газа дыхательный центр головного мозга перестает на это реагировать, и контроль дыхания становится ориентирован на концентрацию в крови кислорода. В результате дыхание обогащенным кислородом воздухом хоть и приводит в первый момент к возрастанию его содержания в крови такого пациента, но в дальнейшем это вызывает уменьшение легочной вентиляции и угнетение дыхания вплоть до развития комы.
Снижение веса является стратегической задачей для любого пациента с синдромом ожирения-гиповентиляции. Радикальное уменьшение массы тела у таких больных может нормализовать вентиляцию легких и устранить обструктивное апноэ сна, что закономерно ведет к улучшению или даже полной нормализации газообмена, как в бодрствовании, так и во время сна. Однако следует понимать, что любые, даже самые радикальные мероприятия, направленные на коррекцию ожирения, не обеспечат немедленного результата. Кроме того, самостоятельное похудение для таких пациентов во многих случаях оказывается непосильной задачей, а проведение хирургических вмешательств, применяемых для лечения ожирения, у таких больных потенциально затруднено из-за высокого риска осложнений, включая жизнеугрожающие. Это не исключает хирургию из арсенала средств, используемых при лечении пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции, но предъявляет повышенные требования к правильности отбора кандидатов, тщательности предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения за такими больными.
Таким образом, такой пациент нередко становится для отечественных врачей сложно преодолимой проблемой: достаточно эффективной и безопасной медикаментозной терапии больных с гиповентиляцией при ожирении не найдено, снижение веса может привести к положительным сдвигам только в долгосрочной перспективе, а необдуманное назначение кислорода способно вызвать еще большее угнетение дыхания. Однако мы все же имеем возможность эффективно лечить таких пациентов.
На сегодняшний день терапией первой линии при лечении больных с синдромом ожирения-гиповентиляции является масочная вспомогательная вентиляция легких. Термин «вспомогательная» подразумевает, что работа лечебного аппарата синхронизирована с самостоятельным дыханием пациента, помогая сделать ему вдох достаточной глубины.
Это позволяет снизить нагрузку на дыхательную мускулатуру, оптимизировать механику дыхания и восстановить чувствительность дыхательного центра к углекислому газу, одновременно обеспечивая проходимость верхних дыхательных путей во время сна, т.е. избавляя пациента от обструктивного апноэ сна. Благодаря создаваемому резерву, это во многих случаях дает возможность задействовать вспомогательную вентиляцию прерывисто – только во время ночного сна, когда дыхательные нарушения наиболее выражены, в то время как в бодрствовании пациент оказывается способен самостоятельно поддерживать адекватный уровень дыхания и газообмена.
Наибольшее распространение для вспомогательной вентиляции получили портативные аппараты поддержки дыхания в режиме двух уровней положительного давления – так называемая БиПАП-терапия. При этом давление выдоха устанавливается на уровне, позволяющем устранять обструктивное апноэ и поддерживать верхние дыхательные пути в открытом состоянии, т.е., по сути, соответствует величине давления при СиПАП-терапии . Затем давление вдоха постепенно повышается до величины, позволяющей нормализовать вентиляцию легких, добиться нормального насыщения крови кислородом и удалить избыток углекислоты.
БиПАП-терапия – вспомогательная вентиляция легких с двумя уровнями положительного давления. Большое давление на вдохе помогает пациенту полноценно наполнить легкие воздухом. Меньшее давление воздуха на выдохе, аналогично СиПАП-терапии, поддерживает верхние дыхательные пути в открытом состоянии, устраняя обструктивное апноэ сна.
Масочная вспомогательная вентиляция у пациента с синдромом ожирения-гиповентиляции – БиПАП-терапия.
Аппарат для БиПАП-терапии напоминает СиПАП, но создает не один, а два разных уровня положительного давления воздуха – большое на вдохе и меньшее на выдохе. Он представляет собой портативный компрессор, работа которого контролируется мини-компьютером. Специальные датчики отслеживают дыхательный цикл пациента, позволяя аппарату вовремя переключаться от вдоха к выдоху синхронно с собственными дыхательными усилиями человека. Пациент надевает на лицо герметично прилегающую маску из мягкого пластика – в отличие от носовых масок для СиПАП-терапии в этом случае чаще оказывается нужна маска, закрывающая одновременно рот и нос. Маска закрепляется на лице с помощью эластичных ремней и напоминает маску для плавания, но оставляет открытыми глаза пациента. Маска соединена с лечебным прибором с помощью гибкого воздуховодного шланга. Современные аппараты для БиПАП-терапии адаптированы для использования в домашних условиях – они компактны, имеют малый вес и создают при работе минимальный уровень шума, который не мешает пациенту и его близким спать.
А вот в тех редких случаях, когда целевой величины содержания кислорода в крови на фоне БиПАП-терапии достигнуть не удается, то тогда на следующем этапе к лечению можно добавить кислород.
Наш опыт показывает, что вовремя и по показаниям начатая БиПАП-терапия больных с хронической дыхательной недостаточностью, развившейся в исходе выраженного ожирения, позволяет эффективно их реабилитировать и вернуть к активной жизни.