Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Часть 2

Одной из основных жалоб пациентов с ночной астмой является нарушение сна, связанное с кашлем, хрипами или затрудненным дыханием, и последующее ощущение сонливости, усталости и разбитости в течение дня. Причем выраженность ассоциированной с астмой инсомнии напрямую зависит от тяжести течения болезни и степени контроля над ее симптомами. Упоминающиеся иногда в литературе нарушения сна, связанные с побочными эффектами бронхорасширяющих препаратов, на практике редки и скорее являются исключением из общего правила, чем систематической проблемой.

Рядом авторов высказывается мнение, что вызываемые ночной астмой нарушения сна – независимая причиной развития у таких больных когнитивных нарушений: ухудшения внимания, памяти и умственной работоспособности. Инсомния, последующее плохое качество бодрствования и когнитивная дисфункция приводят к тому, что ночная астма в большей степени нарушает качество жизни по сравнению с теми пациентами, у которых наблюдается преимущественно дневная симптоматика.

Дыхательная недостаточность во время сна нередко развивается даже у пациентов со стабильным течением заболевания. Гипоксемия у таких больных редко бывает тяжелой, по данным различных авторов SpO₂ во сне обычно не опускается ниже 85%. Естественно, что у пациентов с неконтролируемой астмой ночная гипоксемия может быть гораздо более выражена.

Ночные приступы астмы, сопровождающиеся малопродуктивным кашлем, свистящими хрипами, затрудненным дыханием и ощущением нехватки воздуха – типичные признаки этого заболевания, один из основных поводов обращения за медицинской помощью и наиболее частая причина экстренных госпитализаций. Однако, такая, считающаяся классической, клиническая картина наблюдается далеко не у всех пациентов, многие из которых могут предъявлять жалобы только на кашель или эпизоды свистящего дыхания.

Хотя смертность от астмы сравнительно невелика, большая часть таких фатальных случаев приходится именно на ночное и раннее утреннее время независимо от того, где находится пациент – дома или в стационаре. По данным ряда зарубежных авторов, подавляющее большинство случаев острой тяжелой астмы, когда госпитализированный пациент нуждается в искусственной вентиляции легких, приходится на раннее утро. Таким образом, потенциально меньшая доступность немедленной медицинской помощи в ночные часы не является в этом случае определяющим фактором. Причины такого распределения смертности от бронхиальной астмы в течение суток обсуждаются в литературе. В частности, высказываются предположения о роли ночной предрасположенности к бронхиальной обструкции, исходно более выраженной гипоксемии и гиперкапнии при обострении во время сна, а также, что пациент с остро развивающимся в ночные часы тяжелым приступом астмы может просто не успеть достаточно быстро проснуться для того, чтобы своевременно воспользоваться необходимыми лекарственными препаратами.

Результаты клинических наблюдений свидетельствуют, что вероятность смерти от бронхиальной астмы выше у пациентов, изначально имеющих более выраженные нарушения бронхиальной проходимости во время сна, так что такие больные нуждаются в тщательном наблюдении и изначально более агрессивном лечении.

Постановка диагноза бронхиальной астмы в целом не составляет большой сложности и следование выработанному экспертами алгоритму если и не исключает вероятность ошибки, то сводит ее риск к минимуму. Тем не менее, гиподиагностика астмы в отечественном практическом здравоохранении все еще остается актуальной проблемой. В этой связи мы присоединяемся к рекомендации одного из наших зарубежных коллег, считающего, что из-за широкой распространенности и разнообразия клинических проявлений этого заболевания, с практической точки зрения имеет смысл любые неясные свистящие хрипы и кашель, особенно – возникающие по ночам, считать бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное.

Диагностический поиск у пациентов с ночной астмой принципиально не отличается от общепринятых диагностических стандартов (алгоритм 1) и основывается на выявлении обратимой обструкции бронхов и бронхиальной гиперреактивности. Определенные сложности могут возникнуть при обследовании пациентов с симптомами астмы, возникающими исключительно во время сна. У таких больных результаты дневной спирометрии могут быть нормальными, а проба с бронхолитиками отрицательная. Однако наличие жалобы на ночные эпизоды свистящих хрипов или затрудненного дыхания, которые быстро купируются после ингаляции бета-2-агониста короткого действия, само по себе являются достаточным основанием для постановки достоверного диагноза. В менее ясных случаях диагноз может быть подтвержден вариабельностью проходимости бронхов, выявляемой при регулярных измерениях пиковой скорости выдоха. Конечно большое значение, особенно – в спорных случаях, имеет подтверждение факта гиперреактивности бронхов в тесте с метахолином, но подобное исследование в нашей стране не везде доступно.

Впрочем, до настоящего времени актуальным остается подтверждение или исключение диагноза астмы по результатам пробного курса лечения противовоспалительными препаратами. Дело в том, что бронхиальная астма у большинства пациентов по своему ответу на лечение представляет собой достаточно логичный процесс – при назначении терапии, которая адекватна тяжести состояния пациента, мы вскоре увидим положительные сдвиги в виде уменьшения или даже полного исчезновения симптомов болезни. Если объем лечения представляется адекватным, а техника ингаляций правильной, но ожидаемого результата достичь не удается, то за редким исключением это свидетельствует против диагноза бронхиальной астмы или о ее сочетании с другой отягощающей патологией.

Терапия ночной астмы также проводится согласно общепринятым международным стандартам. При наличии редких респираторных симптомов во время ночного сна лечение начинают с назначения небольших доз ингаляционных кортикостероидов. В случае недостаточной эффективности такой терапии или при пробуждении от приступов астмы раз в неделю и чаще, можно увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов или использовать комбинацию ингаляционного кортикостероида с бета-2-агонистом длительного действия, причем последнее, по нашим наблюдениям, предпочтительно. Если и это лечение не позволяет полностью контролировать симптомы заболевания, то дополнительно может быть назначен ингаляционный холинолитик длительного действия. Кроме того, комбинация холинолитика и ингаляционного кортикостероида может оказаться адекватным решением для пациентов с непереносимостью бета-2-агонистов. Также в качестве терапии резерва стоит рассматривать комбинацию перечисленных лекарственных средств с антилейкотриеновым препаратом или теофиллином с замедленным высвобождением.