Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Часть 3

Под хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на сегодняшний день понимают заболевание, которое можно предотвратить и лечить, и для которого характерны как легочные, так и значительные внелегочные проявления. Ее респираторный компонент характеризующееся частично необратимым и, как правило, неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока, вызванным хронической воспалительной реакцией легочной ткани в ответ на раздражение различными патогенными частицами и газами.

Эпизоды гипоксемии во время сна у пациентов с ХОБЛ описаны многими исследователями и являются одним из характерных признаков этого заболевания. При этом у ряда больных дыхательная недостаточность либо значительно усугубляется, либо вообще возникает только ночное время. Причем, как показано в исследовании E. Mulloy et al. (1996), гипоксемия во сне у них может оказаться даже более выраженной, чем развивающаяся у тех же больных при физических нагрузках в состоянии бодрствования. Такая гипоксемия может не только приводить к нарушениям сна, но, нередко, становится причиной серьезных сердечно-сосудистых осложнений. Подчеркивая значимость феномена дыхательной недостаточности, ассоциированной со сном, А. Г. Малявин и соавт. (2014) даже предлагают рассматривать больных с ХОБЛ и изолированной ночной гипоксемией в рамках отдельного фенотипа этого заболевания.

Сегодня не существует единого мнения касательно того, что же следует считать гипоксемией во время сна применительно к больным с ХОБЛ. Наиболее часто в литературе встречается определение, согласно которому под десатурацией понимают ≥ 5 минут сна с сатурацией кислорода менее 90% и ее минимальным значением на этом отрезке времени < 85%. Иногда учитывается время сна с SpO₂<90% или средняя сатурация менее 90%.

Для пациентов с ХОБЛ типично падение сатурации во время сна по сравнению с бодрствованием, особенно если в течение дня также присутствует тенденция к снижению насыщения артериальной крови кислородом. В работе C.A. Lewis et al. (2008) показано, что уже при SpO₂<95% в состоянии бодрствования у половины таких пациентов наблюдается значимая десатурация во время ночного сна. И вполне логично, что чем более выражена гипоксемия в дневные часы, тем более тяжелыми оказываются проявления дыхательной недостаточности во время ночного сна. Однако, тяжесть ночной десатурации может значительно отличаться у пациентов, изначально клинически схожих в бодрствовании. Показано, что наиболее часто используемые на практике для описания течения ХОБЛ такие параметры функции внешнего дыхания, как ОФВ₁ или ОФВ₁/ФЖЕЛ не являются универсальным предиктором последующей гипоксемии, развивающейся во время сна, и ее тяжести.

Существует достаточно большое число исследований, посвященных определению клинических маркеров болезни, предрасполагающих к последующей ночной гипоксемии.
В этой связи упоминаются не только тяжесть бронхиальной обструкции и степень гипоксемии в состоянии бодрствования, но также дневная гиперкапния и вентиляционный ответ на СО2, наличие и степень легочной гипертензии, индекс массы тела и даже дневная сонливость.

Природа развивающихся нарушений газообмена во время сна по всей видимости многофакторна. Однако, основные патофизиологические механизмы, приводящие к ночной десатурации у пациентов с ХОБЛ, включают альвеолярную гиповентиляцию в сочетании с ухудшением вентиляционно-перфузионных отношений. При этом ведущая роль скорее всего принадлежит именно гиповентиляции, развивающейся во время сна.

Дыхательная система уникальна тем, что регулируется не только автономно, но и находится под полноценным контролем сознания. Это позволяет в значительной степени компенсировать нарушения респираторной функции у пациентов с ХОБЛ в состоянии бодрствования. После засыпания происходит утрата волевого контроля, а одного автоматического регулирования часто оказывается недостаточно для поддержания адекватного газообмена.

Как уже говорилось ранее, у спящего человека показатели бронхиальной проходимости становятся хуже, чем были в бодрствовании. Кроме того, повышается сопротивляемость верхних дыхательных путей при отсутствии адекватного вентиляционного ответа на это возросшее сопротивление дыханию – так называемая обструктивная гиповентиляция. Одновременно понижается вентиляционная чувствительность рецепторов к гипоксии и гиперкапнии, причем респираторные реакции на низкое содержание кислорода и высокий уровень СО₂ оказываются наиболее подавленными во время REM-сна. При этом гипоксемия и гиперкапния выступают сравнительно слабыми стимулами к пробуждению. В результате, развивающееся во сне нарушения газообмена не приводят к адекватному увеличению частоты дыхания.

В начале NREM-сна часто возникает периодическое дыхание, приводящее к незначительным колебаниям РаО₂ и РаСО₂ на фоне умеренного уменьшения легочной вентиляции. В установившемся NREM-сне дыхание регулярное, но гиповентиляция более выражена. Дыханием во время REM-сна нестабильно и может значительно изменяется как по амплитуде, так и по частоте. Одновременно развивается атония межреберных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры – «физиологический паралич», так что суммарная легочная вентиляция в REM-сне еще больше уменьшается. В результате у больных с ХОБЛ при переходе от бодрствования ко сну гипоксемия постепенно нарастает и достигает максимума в REM-сне, во время которого насыщение артериальной крови кислородом может оказаться угрожающе низким.

Гиповентиляция – ведущая и наиболее хорошо изученная, но не единственная причина нарушений газообмена во время сна у пациентов с ХОБЛ. Считается, что в определенной степени ночная гипоксемия у них связана с вентиляционно-перфузионным несоответствием, когда сохраняющийся в области плохо вентилируемых зон легочный кровоток ведет к еще большему снижению артериальной оксигенации. Однако, в связи с технической сложностью прямой количественной оценки вентиляционно-перфузионных отношений, большинство доказательств вклада этого механизма в возникновение ночной гипоксемии у больных с ХОБЛ основываются на косвенных данных. Так, в исследовании M.H. Sanders et al. (2003) было продемонстрировано, что у пациентов с ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 65% риск развития десатурации во время сна высок и не зависит от исходной величины насыщения крови кислородом в бодрствовании. Кроме того, E. Mulloy et al. (1996) установили, что у пациентов с одинаковым уровнем РаСО₂ во время сна, т.е. с одинаковой степенью гиповентиляции, насыщение крови кислородом может варьировать от незначительных колебаний SpO₂, до развития тяжелых и длительных эпизодов десатурации. Авторы делают заключение, что не только гиповентиляция, но и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений ответственно за возникновения и тяжесть гипоксемии у пациентов с ХОБЛ во время сна.

В какой степени ночная гипоксемия влияет на клиническую картину и характер течения заболевания в целом не вполне ясно. В ряде исследований показано, что десатурация во время сна может приводить к хронической легочной гипертензии и даже формированию хронического легочного сердца вопреки нормальным или незначительно измененным показателям газообмена в бодрствовании. Так, E.C. Fletcher et al. (1992) установили, что смертность среди пациентов с преимущественно ночной гипоксемией выше, чем у больных без значимых десатураций, а назначение малопоточной оксигенотерапии во время сна хоть и незначительно, но улучшает выживаемость таких больных. M. Sergi et al. (2002) также показали, что у пациентов с эпизодами ночной гипоксемии выше риск последующего развития хронической дыхательной недостаточности, а J. Soler-Cataluna et al. (2005) установили связь между десатурацией во время сна и частотой обострений ХОБЛ. По результатам проведенного ими исследования A. Chaouat et al. (2001), напротив, не нашли связи между изолированной ночной гипоксемией у пациентов с ХОБЛ и степенью повышения легочного артериального давления и дальнейшим прогрессированием дыхательной недостаточности в бодрствовании. Таким образом, несмотря на то, что окончательные доказательства негативной прогностической роли, которую возможно играет изолированная гипоксемии во время сна у пациентов с ХОБЛ, пока не получены, вероятность такой взаимосвязи, на наш взгляд, следует учитывать в клинической практике.

Сочетание ХОБЛ с синдромом обструктивного апноэ сна было описано D. S. Flenley (1985) и, по своей сути, является синдромом взаимного отягощения. Показано, что комбинация двух различных этиологических факторов приводит к более тяжелой дыхательной недостаточности, чем если бы такие пациенты имели лишь одно из этих заболеваний, причем не только во время сна, но в некоторых случаях и в дневные часы. В результате легочная гипертензия, хроническое легочное сердце и правожелудочковая сердечная недостаточность возникают у страдающих ХОБЛ и сонным апноэ больных существенно чаще и в более ранние сроки. По данным J.M. Martin et al. (2010) у таких пациентов обострения ХОБЛ случаются чаще, а смертность в этой группе больных – выше.

Комбинация ХОБЛ и выраженного ожирения также может приводить к более тяжелым нарушениям газообмена во время сна. Так в исследовании M. Poulain et al. (2006) показано, что снижения веса у пациентов с ХОБЛ и избыточной массой тела существенно уменьшает у них степень ночной гипоксемии.

Таким образом, сочетание ХОБЛ, обструктивного апноэ сна и ожирения может стать причиной раннего формирования легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Впрочем, как показывают наши наблюдения, для декомпенсации легочного сердца изолированной ночной десатурации все же недостаточно, и обязательным условием, необходимым для возникновения правосердечной недостаточности, являются нарушения газообмена не только во сне, но и в состоянии бодрствования.