Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Часть 4

В последние годы сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы стало предметом пристального изучения и рассматривается в качестве отдельного фенотипа этих заболевания. В ряде работ показано, что для таких пациентов характерна более тяжелая бронхиальная обструкция и высокая частота обострений. Нами не найдено исследований, посвященных изучению процессов, происходящих у пациентов с комбинацией ХОБЛ и астмы во время сна, но можно предположить, что сочетание двух патогенетически различных механизмов обструкции бронхов потенциально может приводить к более тяжелым нарушениям газообмена в ночные часы.

Показано, что снижение насыщения крови кислородом во время сна сопровождается повышением величины давления в легочной артерии и что этот гемодинамический эффект наиболее выражен во время REM-сна. Это скорее всего объясняется более тяжелой гипоксемией, развивающейся во время сна с быстрым движением глаз. Как показано в исследовании P. G. Boysen et al. (1979) падение сатурации на 1% в среднем приводит к повышению легочного артериального давления на 1 мм рт. ст. Клиническая роль таких транзиторных изменений легочной гемодинамики не ясна и обсуждается в литературе. Есть основания полагать, что ночные эпизоды повышения давления в легочной артерии у пациентов с ХОБЛ могут быть независимым фактором, приводящим к гипертрофии стенок правого желудочка.

Как субъективная оценка, так и результаты объективного исследования свидетельствуют о плохом качестве сна у пациентов с ХОБЛ. Согласно F. Fanfulla (2007) для пациентов с ХОБЛ характерны инсомния, кошмарные сновидения и дневная сонливость. Развивающиеся во время сна эпизоды десатурации обычно с сопровождаются мозговыми активациями и фрагментацией сна. Так в исследовании Breslin E. et al. (1998) показано, что для пациентов с ХОБЛ характерно укорочение общего времени сна, уменьшение представленности REM-фазы сна, частая смена стадий и фрагментация сна. Авторы приходят к заключению, что нарушения сна могут вносить существенный вклад в формирование свойственной пациентам с ХОБЛ астенической симптоматики и ухудшать их качество жизни. Однако, с этим утверждением согласны не все исследователи. Так по данным Orr W.C. et al. (1990), оценивавшим качество бодрствования у пациентов с ХОБЛ на основании множественного теста латенции ко сну, избыточная дневная сонливость этим больным не свойственна.

Степень ночной гипоксемии не является единственным предиктором плохого качества сна. По данным J. Fleetham et al. (1982) нарушения сна у пациентов с ХОБЛ и ночной гипоксемией мало отличаются от наблюдающихся у больных с ХОБЛ и удовлетворительными на фоне проводимой малопоточной оксигенотерапии показателями насыщения крови кислородом.

Некоторые авторы высказывают предположение, что наблюдающиеся у пациентов с ХОБЛ нарушения сна частично могут быть связаны с получаемой ими медикаментозной терапией. Однако, хотя среди побочных эффектов бета-2-агонистов и теофиллина упоминаются возможные нарушения сна, нами не найдено исследований, объективно доказывающих значимую роль этих лекарственных препаратов в нарушении качества сна у пациентов с ХОБЛ. Более того, как по мнению ряда исследователей, так и согласно нашим наблюдениям, адекватная бронхорасширяющая терапия, наоборот, приводит у них к улучшению качества сна за счет уменьшения дыхательной недостаточности и облегчения симптомов болезни.

Определенные противоречия в работах, ставящих целью установить природу нарушений сна у пациентов с ХОБЛ, на наш взгляд могут быть связаны с определенными методологическими погрешностями. Так, например, многие исследователи основное внимание уделяли нарушениям ночной оксигенации, как более просто регистрируемому физиологическому параметру, забывая о том, что гиперкапния также может стать значимой причиной нарушений сна. Если принять во внимание не только десатурацию оксигемоглобина, но и ночное нарастание РаСО₂, то это может стать простым объяснением почему пациенты с ХОБЛ при одинаковой SpO₂ спят по-разному, а назначение им кислорода не всегда приводит к адекватному улучшению качества сна.

В настоящее время существуют четкие стандарты диагностического поиска при подозрении на наличие у пациента ХОБЛ (алгоритм 2). Диагноз предполагается на основании персистирующих респираторных жалоб у пациента среднего и старшего возраста, при обязательном присутствии в анамнезе значимого этиологического фактора, в первую очередь – длительного стажа курения или профессиональных вредностей. Диагноз подтверждается наличием необратимой бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ₁/ФЖЕЛ<0,7 после ингаляции бронхорасширяющего препарата.

Дебют заболевания в молодом возрасте, значительная вариабельность симптомов болезни, отсутствие факторов риска и быстрый ответ на терапию бронхолитиками и кортикостероидами обычно свидетельствуют против диагноза ХОБЛ.

Тот факт, что у многих пациентов с ХОБЛ могут возникать тяжелые нарушения газообмена во время сна, и это не всегда можно предсказать на основании первого клинического впечатления, обуславливает необходимость определенного алгоритма действий, направленных на выявление больных с дыхательной недостаточностью, ассоциированной со сном, в повседневной клинической практике.

Хотя SpO₂ в бодрствовании и степень снижения ОФВ₁ позволяют с высокой степенью вероятности прогнозировать наличие десатураций во время сна, тяжесть развивающейся ночной гипоксемии может значительно варьировать у разных больных. Поэтому, по мнению M.H. Sanders et al. (2003) ночное пульсоксиметрическое мониторирование должно проводится всем пациентам с ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,65 в числе прочих рутинных методов обследования, независимо от того, какая сатурация наблюдается у них в состоянии бодрствования и предъявляют ли они жалобы на нарушения сна.

Сегодня большинство специалистов сходятся на том, что развернутое исследование сна не является обязательным у пациентов с ХОБЛ, осложнившейся хронической дыхательной недостаточностью. Согласно N.J. Douglas (2011) полисомнография или кардиореспираторный мониторинг показаны только больным с подозрением на сопутствующий синдром обструктивного апноэ сна или в случае, когда тяжесть ночной десатурации вступает в явное противоречие с удовлетворительными показателям РаO₂ и умеренной степенью бронхиальной обструкции в бодрствовании.

Современные тактика лечения ХОБЛ, осложненной хронической дыхательной недостаточностью, складывается из оптимизации медикаментозной терапии, а также длительной оксигенотерапии или неинвазивной вспомогательной вентиляции легких в зависимости от того, какая составляющая нарушений газообмена – гипоксемия или гиперкапния – преобладает (алгоритм 3).

Адекватное медикаментозное лечения пациентов с ХОБЛ является первоочередным и очень важным этапом на пути устранения ночной гипоксемии у таких больных. Оптимизация фармакотерапии нередко позволяет отказаться от дополнительного кислородного обеспечения или респираторной поддержки. При этом следует помнить, что в отличие от бронхиальной астмы, у пациентов с ХОБЛ ответ на медикаментозную терапию развивается медленно и окончательную оценку ее результатов следует проводить спустя 2-3 месяца после начала лечения.

Согласно существующим международным рекомендациям GOLD (2015) основой медикаментозной терапии ХОБЛ являются ингаляционные бета-2-агонисты и холинолитики длительного действия, а при необходимости – их комбинация. Пролонгированные теофиллины на сегодняшний день не рассматриваются в качестве терапии первого ряда, но могут назначаться в том в случае, когда ингаляционные бронхолитики недоступны.

Актуальная тактика выбора терапии при ХОБЛ основывается не только на тяжести симптомов и выраженности бронхиальной обструкции, но в значительной степени ориентирована на вероятность обострения болезни. К группе высокого риска последующего обострения следует отнести пациентов с величиной ОФВ₁<50% от должной, с двумя и более обострениями в год или одной и более госпитализациями по поводу обострения ХОБЛ в год. Таким пациентам показано дополнительное назначение ингаляционных кортикостероидов или, как резервный вариант, ингибитора фосфодиэстеразы-4 рофлумиласта.

В целом ряде научных трудов убедительно показано, что назначение современных бронхорасширяющих препаратов длительного действия улучшает ночную сатурацию кислорода и качество сна. В исследовании, проведенном B. Sposato et al. (2007), авторы установили, что назначение пероральных кортикостероидов пациентам со стабильной ХОБЛ также улучшает показатели ночной сатурации и увеличивает общее время сна. Однако в настоящее время длительная терапия системными стероидами не является рекомендуемым стандартом лечения ХОБЛ вне обострения, а для ингаляционных гормональных препаратов аналогичная доказательная база отсутствует.

Оксигенотерапия – традиционный и наиболее изученный способ коррекции дыхательной недостаточности. В целом ряде исследований показано, что длительная оксигенотерапия у пациентов с ХОБЛ на стадии тяжелой хронической дыхательной недостаточности не только улучшает качество жизни, но и положительно влияет на выживаемость таких больных.

Согласно существующим рекомендациям, показанием к дополнительному кислородному обеспечению служат:

• РаО₂≤55 мм рт. ст. или SpO₂ ≤88% в покое при дыхании комнатным воздухом;
• РаО₂ от 55 мм рт. ст. до 60 мм рт. ст. или SpO₂ >88% при условии, что у больного есть легочная гипертензия, декомпенсация хронического легочного сердца или выраженный эритроцитоз (гематокрит >55%).

В этой группе больных польза от проведения кислородотерапии на сегодня не вызывает сомнений. Отношение же к назначению кислорода пациентам с преимущественно ночной гипоксемией не столь однозначно. Стандартизованных показаний к дыханию кислородом только во время ночного сна нет, за исключением отдельных клинических случаев, когда возникновение таких типичных осложнений хронической дыхательной недостаточности, как вторичный эритроцитоз или хроническое легочное сердце, явно не соответствует наблюдающейся степени дневной гипоксемии. При этом стратегической целью, к которой следует стремиться при назначении и последующем титровании ночной кислородотерапии, является достижение SpO₂ >90% в течение всего времени сна.

Ночная оксигенотерапия позволяет существенно улучшить насыщение крови кислородом во время сна у большой части пациентов с ХОБЛ, хотя единичные эпизоды десатурации преимущественно во время REM-сна у некоторых пациентов все равно могут сохраняться. Показано, что назначение кислорода для коррекции гипоксемии в ночные часы у больных с ХОБЛ уменьшает время латенции ко сну, увеличивает продолжительность REM-фазы сна и сокращает число микропробуждений.