Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Часть 5

Данные исследований, посвященных долгосрочным эффектах ночной кислородотерапии, противоречивы. Некоторыми авторами высказывается мнение, что коррекция гипоксемии во время сна улучшает выживаемость таких больных. Другие исследователи, напротив, приходят к заключению, что ночная кислородотерапия не ведет к снижению смертности у пациентов с гипоксемией, развивающейся преимущественно во время сна. Тем не менее, значительное улучшение качества сна у многих больных с ночной гипоксемией после назначения им кислородотерапии на практике обусловливает довольно частое ее применение у таких пациентов и представляется нам оправданным.

Поддержание нормального уровня РаСО₂ напрямую зависит от объема альвеолярной вентиляции. Таким образом, гиперкапния развивается при отсутствии достаточного ресурса системы дыхания для поддержания адекватной вентиляции, является непосредственным следствием имеющихся вентиляционных нарушений и их типичным признаком.

У больных с ХОБЛ прогрессирующая бронхиальная обструкция и постепенное снижение эластичности легочной паренхимы в сочетании с дисфункцией дыхательной мускулатуры в какой-то момент приводят к истощению компенсаторных механизмов, гиповентиляции и повышению РаСО₂. При длительно существующей гиперкапнии постепенно понижается чувствительность дыхательного центра к СО₂ с целью снизить нагрузку на аппарат дыхания – так называемый «ресеттинг», обуславливая тем самым еще большее повышение РаСО₂. Кроме того, у ряда больных с преимущественно гиперкапнической дыхательной недостаточностью кислородотерапия может приводить к дополнительной задержке СО₂, особенно во время сна. Этот эффект может быть столь выражен, что большинство авторов подчеркивают необходимость тщательного мониторирования РаСО₂ после назначения оксигенотерапии пациенту с исходной тенденцией к гиперкапнии или вообще считают монотерапию кислородом противопоказанной пациентам с хронической гиповентиляцией.

В ряде научных работ показано, что гиперкапния является отрицательным прогностическим фактором у больных с ХОБЛ, осложнившейся хронической дыхательной недостаточностью. Так, например, в исследований C.B. Cooper et al. (1987) летальность больных с ХОБЛ, получавших длительную терапию кислородом, составила 51% у больных с гиперкапнией и 20% – у пациентов без гиперкапнии. Обеспечить адекватную легочную вентиляцию и устранить гиперкапнию, сохраняющуюся на фоне проводимой фармакотерапии, у больных со стабильной ХОБЛ может только проведение респираторной поддержки – вентиляции легких.

Способы и режимы вентиляционной поддержки подразделяют на принудительные и вспомогательные, контролируемые по объему или по давлению, инвазивные и неинвазивные. В домашних условиях для проведения респираторной терапии в современной практике чаще всего используется неинвазивная вспомогательная вентиляция легких с контролем по давлению. Вспомогательная вентиляция подразумевает, что работа вентилятора синхронизирована с собственными дыхательными усилиями пациента. При этом, на случай возникновения брадипноэ, аппарат можно запрограммировать таким образом, чтобы он обеспечивал некоторое минимально необходимое число вдохов в режиме принудительной вентиляции. Под неинвазивной вентиляцией легких понимают такой способ вентиляционной поддержки, который осуществляется через естественный респираторный тракт пациента с помощью носовой или рото-носовой маски. Использование маски упрощает проведение респираторной поддержки и уменьшает последующий риск инфекционных осложнений.

В большинстве современных стационарных аппаратов для искусственной вентиляции легких предусмотрена возможность работы в режиме неинвазивной вентиляции. Однако, так как речь идет о нарушениях дыхания хронического характера, для длительного лечения в домашних условиях используются портативные и более простые в управлении устройства, специально разрабатываемые для амбулаторного использования.

Польза неинвазивной вентиляции легких у пациентов с обострением ХОБЛ на сегодняшний день не вызывает сомнений. Неинвазивная респираторная поддержка оказывается эффективной у 80-85% пациентов, позволяет скомпенсировать гиперкапнию и острый респираторный ацидоз, снизить риск смерти, но при этом избежать интубации.

В отличие от острой гиперкапнической дыхательной недостаточности, при которой эффективность неинвазивной вентиляция общепризнана, отношение к длительной амбулаторной неинвазивной вентиляции легких при хронической гиперкапнической дыхательной недостаточности не столь однозначно.

Очевидно, что использование длительной неинвазивной вентиляции у больных с ХОБЛ сопровождается целым рядом положительных эффектов, включая улучшение показателей газообмена, уменьшение одышки, повышение толерантности к физическим нагрузкам и, закономерно, улучшением качества жизни. Тем не менее, вопрос о назначении домашней респираторной поддержки больным с гиперкапнической ХОБЛ по-прежнему остается предметом обсуждения. Дело в том, что в ходе ряда рандомизированных контролируемых исследований, посвященных оценке результатов длительной неинвазивной вентиляции у пациентов со стабильной ХОБЛ, авторами получены противоречивые результаты, касающиеся влияния такого лечения на смертность этих больных. Так, например, в работе Т. Köhnlein et al. (2014) показано, что неинвазивная вентиляция уменьшает смертность среди тех пациентов с ХОБЛ и гипекапнической дыхательной недостаточностью, у которых с ее помощью удается нормализовать РаСО2. В исследовании F.M. Struik et al. (2014) авторы, напротив, приходят к заключению, что неинвазивная вентиляция не улучшает выживаемость больных с гиперкапнической ХОБЛ, не смотря на положительное влияние на показатели газообмена.

В рамках идущей дискуссии некоторыми специалистами высказывается предположение, что неуспех в отношении отдаленных результатов домашней неинвазивной вентиляции может, в числе прочего, объясняться тем, что не у всех пациентов удается достичь целевых параметров респираторной поддержки, позволяющих обеспечить оптимальные показатели газообмена, а также несоблюдением частью больных рекомендаций по длительности и регулярности лечения.

Кроме того, по мнению Батуровой В.Ю. и соавт. (2015), начало домашней неинвазивной вентиляции часто необоснованно запаздывает, так как до сих пор этот метод рассматривается многими практическими врачами как своеобразная «терапия отчаяния» у пациентов в терминальной стадии респираторной патологии. Это же зачастую создает у врача ложное ощущение недостаточной эффективности данного метода лечения и затрудняет объективную оценку его отдаленных результатов, в то время как своевременно и по показаниям начатая вспомогательная вентиляция может приводить к очевидно позитивным результатам.

Тем не менее, согласно актуальной позиции экспертов GOLD (2015), в настоящее время не существует общепризнанных, в достаточной мере обоснованных с позиций доказательной медицины, рекомендаций, которые бы регламентировали назначение респираторной поддержки пациентам с ХОБЛ вне обострения. Признанным фактом является уменьшение числа госпитализация и удлинение срока жизни пациентов с сочетанием ХОБЛ и обструктивного апноэ сна при назначении им СиПАП-терапии. Кроме того, многие специалисты сходятся во мнении, что неинвазивную вентиляцию в сочетании с оксигенотерапией, по всей видимости, можно рассматривать в качестве терапии выбора у отдельных пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и выраженной гиперкапнией в состоянии бодрствования.