Современные аспекты лечения обструктивного апноэ сна, ассоциированных состояний и гиповентиляционных синдромов

В связи с широкой распространенностью и клинической значимостью расстройств дыхания во время сна их инструментальная диагностика и последующее лечение является одной из наиболее частых задач, которые решаются при проведении исследований во время сна в условиях сомнологических лабораторий или специализированных стационаров. При этом существует ряд значительно отличающихся друг от друга по своим техническим характеристикам и информативности диагностических устройств, позволяющих объективно измерять те или иные параметры дыхания во время сна и выявлять имеющиеся респираторные нарушения. Это может быть и простая пульсоксиметрия, и незыблемый золотой стандарт диагностики – полисомногорафия. Однако наиболее оптимальным по соотношению цены и качества получаемого результата у пациентов с клинически значимыми нарушениями дыхания во время сна является респираторная полиграфия – так называемый кардиореспираторный мониторинг. Правильный выбор метода обследования напрямую зависит от знания врачом его возможностей, достоинств и недостатков, а также от четкого понимания того, ответ на какие опросы он рассчитывает в результате этого исследования получить.

Синдром обструктивного апноэ (СОАС) – широко распространенное в популяции патологическое состояние, не только существенно ухудшающее качество жизни, но и значимо повышающее сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность среди таких пациентов. На сегодняшний день существует несколько методик лечения, которые применяются по отдельности или в комплексе, в зависимости от того, что послужило причиной апноэ сна и какова его тяжесть (рис. 1):

• Медикаментозная терапия. Ее возможности при СОАС крайне ограничены. Применяется в тех случаях, когда одной из причин обструкции верхних дыхательных путей стали их какие-либо аллергические или хронические воспалительные заболевания. Медикаментозные препараты подбираются таким образом, чтобы облегчить течение фонового заболевания. Но даже при самом удачном развитии событий это обычно приводит не к полному исчезновению, а лишь уменьшению респираторных нарушений во время сна. Важный момент – реально эффективных лекарственных препаратов непосредственно «от храпа» на сегодняшний день не существует. Это следует учитывать, комментируя пациентам все то обилие рекламы, которой пестрит интернет.
• Ротовые аппликаторы. К сожалению, все еще недостаточно известная не только нашим согражданам, но и многим отечественным врачам методика борьбы с храпом и СОАС. А ведь это один из наиболее прогрессивных, эффективных и при том безопасных методов лечения неосложненного храпа и легких формами апноэ сна. Более того, такое лечение правомочно у пациентов с СОАС средней тяжести и даже при тяжелом апноэ сна у отдельных пациентов с непереносимостью масочной вспомогательной вентиляции. Действие большинства подобных устройств основывается на механическом выдвижении вперед нижней челюсти пациента во время сна.
• Хирургическое лечение. В некоторых случаях возможна хирургическая коррекция не только храпа, но и СОАС. Для этого чаще всего используется реконструктивная хирургия носа в сочетании с несколькими вариантами хирургических вмешательств на мягких тканях глотки, в процессе которых происходит удаление части мягкого нёба и небного язычка. Хирургическое лечение может оказаться достаточно эффективным, но только при правильном предварительном отборе пациентов. В ходе предоперационного обследования устанавливается, в какой степени мягкотканные структуры ротоглотки являются причиной обструкции верхних дыхательных путей. Только у таких, правильно отобранных для последующего хирургического вмешательства пациентов, результативность операции может оказаться достаточно высокой. Но даже в этом случае хирургическое лечение показано только при простом храпе, лёгкой или средней тяжести СОАС. У пациентов же с тяжелыми формами обструктивного апноэ сна, особенно на фоне выраженного ожирения или значимой ретрогнатии, хирургическое лечение неэффективно и не показано. Кроме того, всегда необходимо помнить, что даже самая простая хирургическая манипуляция всегда влечет за собой определенный набор рисков.
• Общепризнанным способом лечения СОАС на сегодняшний день является вспомогательная масочная вентиляция с созданием одного или двух уровней положительного давления в верхних дыхательных путях: СиПАП и БиПАП терапия. Методика универсальна и, в своем роде, уникальна тем, что позволяет нормализовать дыхание во время сна практически у любого пациента.

Рисунок 1. Алгоритм подбора лечения пациентам с СОАС.

Под комплексным апноэ сна (Комп-САС) понимают специфический вариант нарушений дыхания, характеризующийся возникновением центральных апноэ и гипопноэ после начала СиПАП или БиПАП-терапии у отдельных пациентов с СОАС. Механизмы возникновения Комп-САС все еще не вполне понятны. Не исключено, что дыхание с положительным давлением и устранение обструкции глотки у некоторых пациентов приводит к возрастанию легочной вентиляции и последующему снижению РаСО2 ниже индивидуального порога, требующегося для стимуляции дыхания. Распространенность Комп-САС составляет 5-20% больных с СОАС, получающих СиПАП-терапию. Достоверных клинических предикторов Комп-САС не установлено, но известно, что это расстройство дыхания чаще развивается у пациентов мужского пола, более старшего возраста, с тяжелым СОАС и при наличии таких фоновых сердечно-сосудистых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий или хроническая сердечная недостаточность.

Подходы к коррекции Комп-САС до конца не определены, в большей мере строятся по аналогии с существующими рекомендациями по лечению других вариантов центрального апноэ сна и основываются на опыте отдельных авторов (Рис. 2). Оптимальные принципы ведения пациентов с Комп-САС остаются предметом научных споров и, видимо, требуют дальнейших исследований. В большинстве случаев Комп-САС проходит самостоятельно спустя 1-2 месяца регулярной СиПАП-терапии. При отсутствии эффекта могут назначаться другие современные методы лечения, такие как адаптивная сервовентиляция или БиПАП-терапия с контролируемой частотой дыхания, но они противопоказаны при систолической сердечной недостаточности. С другой стороны, остается открытым вопрос является ли обязательным лечение пациентов с Комп-САС при неосложненном и бессимптомном течении заболевания.

Рисунок 2. Возможный алгоритм поэтапного подбора терапии при Комп-САС

Выраженное ожирение нередко становится причиной хронической дыхательной недостаточности. Такое состояние получило название синдрома ожирения-гиповентиляции или Пиквикского синдрома. При этом наиболее выраженные дыхательные нарушения наблюдаются у таких пациентов во время сна, что в значительной мере объясняется наличием у большинства из них СОАС. Пациент с синдромом ожирения-гиповентиляции нередко становится для отечественных практических врачей сложно преодолимой проблемой: достаточно эффективной и безопасной медикаментозной терапии этого состояния не найдено, снижение веса может привести к положительным сдвигам только в долгосрочной перспективе, а необдуманное назначение кислорода способно вызвать еще большее угнетение дыхания.

Терапией первой линии при лечении больных с синдромом ожирения-гиповентиляции является вспомогательная вентиляция во время сна в БиПАП режиме, при необходимости – в сочетании с оксигенотерапией. У части таких пациентов, при наличии тяжелого СОАС, СиПАП-терапия также может оказаться эффективной (рис. 3).

Рисунок 3. Алгоритм подбора респираторной терапии при синдроме ожирения-гиповентиляции

Хроническая дыхательная недостаточность, ассоциированная со сном, – распространенная проблема, которая до последнего времени представляла немалые сложности для отечественных практических врачей. Однако на сегодняшний день мы имеем возможность эффективно выявлять и лечить таких больных. Своевременная диагностика и правильно подобранная тактика лечения у пациентов с нарушениями дыхания во время сна позволяют эффективно реабилитировать таких больных и вернуть их к активной здоровой жизни.