Кардиореспираторное мониторирование в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна

Под синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) понимают патологическое состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами полной или частичной окклюзии верхних дыхательных путей при сохраняющихся дыхательных усилиях (обструктивными апноэ и гипопноэ), которые вызывают нарушение нормальной структуры сна и часто сопровождаются снижением насыщения крови кислородом, что внешне проявляется храпом, дневной сонливостью и рядом других симптомов [1].

Согласно недавним исследованиям распространенность СОАС в экономически развитых странах возрастает, и на сегодняшний день составляет порядка 14% мужского и 5% женского населения [2], что значительно превосходит те цифры, которые немногим более десяти лет назад фигурировали в медицинской литературе и, скорее всего, объясняется увеличением в популяции числа людей с избыточным весом. При этом обструктивное апноэ не только ухудшает качество жизни пациентов, но и существенно увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [3]. Таким образом, СОАС является не только самым часто встречающимся, но, принимая во внимание его последствия, одним из наиболее значимых с клинической точки зрения патологических состояний, непосредственно связанных со сном.

На сегодняшний день общепризнано, что одни только симптомы и клинические признаки, выявляемые как при сборе анамнеза, так и с помощью специальных опросников, позволяют лишь определить группу риска, но не могут служить единственным методом для постановки окончательного диагноза СОАС, и наличие у пациента апноэ сна обязательно следует подтвердить инструментально [4].

Если строго следовать всем пунктам клинического определения СОАС, то для полноценной диагностики обструктивного апноэ следует зарегистрировать сам патологический респираторный эпизод, возникающую в итоге реакцию мозговой активации – микропробуждение – и ассоциированную с дыхательной паузой гипоксемию. Исходя из этого, «золотым стандартом» диагностики СОАС справедливо считается полисомнография, которая позволяет выявить наличие, характер и длительность апноэ и гипопноэ, сопутствующее снижение насыщения крови кислородом, а также соотношение всех этих феноменов с длительностью и структурой сна. Кроме того, только полисомнографическая техника позволяет при необходимости объективно оценить избыточную дневную сонливость с помощью так называемого множественного теста латентности сна [5].

Однако принципиально важным для определения реально эффективных диагностических стратегий в повседневной врачебной практике является тот факт, что применение полисомнографии на сегодняшний день существенно ограничено. И это объясняется не только высокой стоимостью необходимой для этого аппаратуры, технической сложностью самой процедуры, а, следовательно, большой конечной ценой диагностического исследования, но и, в первую очередь, недостаточным в сравнении с существующими потребностями числом медицинских учреждений, имеющих возможность проводить полную полисомнографию. Причем эта проблема не является исключительно российской. Так, например, в рекомендациях Канадского торакального общества (2011) прямо указывается на длительность ожидания пациентами очереди на полисомнографию и наличие регионов, где проведение полноценного сомнологического обследования вообще невозможно. Авторы руководства делают заключение, что в отношении пациентов с СОАС выходом из этой ситуации может стать использование альтернативных, более простых и доступных диагностических стратегий [6].

Таким образом, реалии современной медицины сна приводят нас к необходимости широкого использования упрощенных по сравнению с классической полисомнографией диагностических систем, которые регистрируют меньшее число физиологических параметров, могут применяться без наблюдения медперсонала как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, но, при этом, демонстрируют приемлемые чувствительность и специфичность результатов исследования.

В настоящее время существует целый ряд значительно отличающихся по своим техническим характеристикам устройств, позволяющих с разной степенью объективности измерять различные параметры дыхания во время сна, и с той или иной точностью выявлять имеющиеся респираторные нарушения. Согласно наиболее часто употребляемой на практике классификации, предложенной Американской академией медицины сна еще в 1994 году [7], это диагностическое оборудование принято подразделять на 4 типа. Первый тип представляет собой классическую полисомнографию, проводимую в условиях специализированной лаборатории под постоянным контролем квалифицированного медицинского персонала. Второй тип – это такое же исследование, но с использованием портативных устройств, не требующих постоянного медицинского наблюдения. Третий тип устройств предназначается для так называемого кардиореспираторного мониторирования, когда в процессе исследования регистрируются только параметры дыхания и сердечной деятельности, но не происходит объективная оценка самого процесса сна (рис.1.).

Рисунок 1. Пример записи кардиореспиторного мониторирования у пациента с СОАС. Диагностическое устройство 3 типа на примере портативного регистратора MediByte Junior (Braebon, Канада).

И наконец, под устройствами четвертого типа подразумевается пульсоксиметрия для определения сатурации кислорода во время сна, оценки респираторного потока или их комбинации. И если исследования четвертого типа большинством авторов признаются несоответствующими современным требованиям, предъявляемым к диагностике апноэ сна, то информативность кардиореспираторного мониторирования в целом ряде научных работ показала себя сравнимой с результатами классической полисомнографии [8]. Так M. El Shayeb и соавт. (2014), проанализировав результаты 59 исследований, посвященных диагностике СОАС с помощью устройств первого и третьего типов, пришли к заключению, что кардиореспираторное мониторирование во время сна обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для выявления клинически значимого СОАС [9].

В результате, даже такое традиционно консервативное медицинское сообщество, как Американская академия медицины сна, в своих последних рекомендациях [4] признает, что устройства третьего типа могут использоваться для постановки окончательного диагноза СОАС преимущественно в группе пациентов с высокой претестовой вероятностью положительных результатов исследования или, иными словами, при подозрении на наличие средней тяжести или тяжелых нарушений дыхания во время сна, но не рекомендуется использовать их у диагностически неясных пациентов с атипичной симптоматикой.

Авторы этого руководства сопровождают эти рекомендации рядом справедливых комментариев. Во-первых, оптимальным кандидатом для проведения именно кардиореспираторного мониторирования является пациент с жалобами на дневную сонливость, храп и, возможно, с указаниями на наличие дыхательных пауз во время сна, пробуждениями с чувством нехватки воздуха или страдающий артериальной гипертонией, т.е. с подозрением на наличие клинически значимого СОАС. Отдельно указывается на то, что наличие у пациента с тяжелой сердечно-сосудистой, бронхолегочной или неврологической патологией, которая потенциально может быть ассоциирована с центральными нарушениями дыхания или ночной гипоксемией, может отрицательно сказаться на достоверности результатов такого исследования. Во-вторых, используемое диагностическое устройство должно, как минимум, регистрировать воздушный поток через нос, дыхательные усилия – движения грудной клетки и живота, а также сатурацию кислорода. При этом длительность анализируемой записи должна быть не менее 4 часов. И наконец, в-третьих, оценку и интерпретацию результатов исследования обязательно должен проводить квалифицированный врач.

Конечно же, это не означает, что можно поставить знак равенства между устройствами первого и третьего типа в их возможности выявлять СОАС. Показано, что диагностическая точность кардиореспираторного мониторирования напрямую зависит от исходной степени нарушений дыхания во время сна: если при тяжелом апноэ результат обычно мало отличается от получаемого при полисомнографии, то при СОАС средней тяжести информативность такого исследования становится ниже, а в легких случаях его итог может казаться недостоверным [10].

Однако недавно были получены данные о том, что даже среднетяжелая форма СОАС, по всей видимости, не приводит к опасным сердечно-сосудистым осложнениям [11], и поэтому в ряде случаев, вероятно, вообще не требует специфического лечения. Существующая на сегодняшний день доказательная база позволяет говорить только о достоверной ассоциации между тяжелой формой апноэ сна и значимо возрастающим риском инфарктов и инсультов [12], так что внимание и усилия практических врачей должны быть сосредоточены на первоочередном выявление именно этой категории больных. Применительно к решению такой задачи возможностей кардиореспираторногот мониторирования в подавляющем большинстве случаев оказывается достаточно. С другой стороны, следует согласиться, что отрицательный результат такого исследования у пациента с характерными симптомами болезни и, соответственно, с исходно высокой претестовой вероятностью СОАС не позволяет полностью исключить этот диагноз и пациент нуждается в проведении повторного исследования, но уже предпочтительно полисомнографии.

Типичными представителями диагностических мониторов третьего типа являются портативные системы для ночного кардиореспираторного мониторирования MediByte фирмы Braebon, Канада (рис. 2.).

Рисунок 2. MediByte МР-5 (Junior). Миниатюрный и функциональный монитор третьего типа, уместный как в лаборатории медицины сна, так и в амбулаторной практике.

Приборы выпускаются в двух вариантах – младший 6-канальный монитор, получивший название MediByte МР-5 (Junior) и старшая 12-канальная модель МР-8. В ходе клинической апробацию на базе лаборатории расстройств сна Кингстонского клинического госпиталя и медицинского факультета Королевского университета провинции Онтарио [13] это диагностическое оборудование показало сравнимую со стандартной полисомнографией чувствительность и специфичность результатов исследований для пациентов с индексом апноэ-гипопноэ более 15 в час, т.е. для больных с клинически значимым СОАС. В опубликованной по итогам проведенного исследования статье авторы приходят к заключению, что при правильном применении обученными специалистами диагностическая система MediByte достаточно эффективна и рациональна для клинической практики.

Модель Junior – классический кардиореспираторный монитор с базовым набором необходимых для диагностики параметров. Это назальный или ороназальный, в зависимости от типа используемого датчика, воздушный поток, храп, также выделяемый из специфических колебаний воздушного потока, сатурация кислорода и частота пульса (пульсоксиметрия), грудное дыхательное усилие (респираторная индуктивная плетизмография), датчик положения тела и канал, позволяющий синхронизировать диагностическое устройство с аппаратом СиПАП для оценки эффективности проводимого лечения. Устройство обеспечивает отличное качество сигналов, отличается малым весом и миниатюрностью – блок регистратора легко умещается на ладони, технически прост и потому может одинаково легко применяться как в стационаре, так и в амбулаторной практике. Емкий аккумулятор при необходимости позволит пациенту при проведении домашнего тестирования сделать две последовательные ночные записи без промежуточного визита к лечащему врачу.

Но гораздо больший интерес представляет «старшая» модификация MediByte, устройство столь же компактных размеров, но с ощутимо выросшим функционалом (рис. 3.).

Рисунок 3. Пример ночной записи пациента с СОАС с использованием кардиореспираторного монитора MediByte МР-8 с большим количеством регистрируемых каналов, чем у младшей модели.

Здесь не просто значимо увеличено количество регистрируемых параметров: кроме датчика носового давления в виде назальной канюли в комплекте появился термодатчик для регистрации воздушного потока, добавлен еще один датчик дыхательного усилия – теперь можно оценить дыхательные движения не только груди, но и живота, канал электрокардиограммы, позволяющий диагностировать ассоциированные с нарушениями дыхания во время сна ночные нарушения сердечного ритма и проводимости, акустический микрофон для записи звука храпа и, что самое важное, присутствует возможность регистрации энцефалограммы, миограммы и окулограммы. В устройстве реализован принцип модульности, позволяющий врачу выбирать ту конфигурацию устройства, которая необходима ему в каждом конкретном случае в рамках решаемых диагностических задач. В итоге, кроме базовых респираторных параметров, фиксируемых прибором по умолчанию, через универсальный коннектор к нему можно подключить необходимый набор дополнительных датчиков, тем самым превратив устройство, например, в холтеровский монитор или, что особенно интересно, зарегистрировать процесс сна, трансформируя обычный кардиореспираторный регистратор в слегка упрощенный аналог полисомнографа. Все это делает возможным использовать MediByte МР-8 для полноценной диагностики не только обструктивных, но и центральных нарушений дыхания во время сна.

Оборудование полностью соответствует мировым стандартам и требованиям Американской академии медицины сна, прошло процесс регистрации и официально поставляется в нашу страну, что автоматически предполагает гарантийные обязательства, квалифицированный сервис и информационную поддержку [14].

Таким образом, существуют все основания к тому, чтобы рекомендовать кардиореспираторное мониторирование широкому кругу врачей для использования его в качестве рутинной диагностической процедуры. В итоге мы возвращаемся к предложенной L. Grote и соавт. (1993) концепции ступенчатой диагностики СОАС, когда оценка симптомов, факторов риска и индивидуальных особенностей пациентов с высокой претестовой вероятностью последующего обнаружения обструктивного апноэ и им проводится кардиореспираторное мониторирование, что в большинстве случаев позволяет врачу определиться с диагнозом. И только если есть основания полагать, что получившийся результат ложно отрицателен или больной исходно диагностически неясен, то это является показанием к проведению более информативного с медицинской точки зрения исследования – полисомнографии [15].

ЛИТЕРАТУРА:

1. Пальман А. Д. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике / Национальное руководство памяти A.M. Вейна и Я.И. Левина под ред. М. Г. Полуэктова. Москва: «Медфорум», 2016. С. 475-507.
2. Peppard P.E., Young T., Barnet J.H. et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults // Am. J. Epidemiol. 2013. Vol.177. P.1006-1014.
3. Young T., Finn L., Peppard P.E. et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort // Sleep. 2008. Vol.31. P.1071-1078.
4. Kapur V.K., Auckley D.H., Chowdhuri S. et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline // J. Clin. Sleep Med. 2017. Vol.13. P.479–504.
5. Романов А. И., Белов А. М., Каллистов Д. Ю. и др. Организация сомнологического центра. Управление, бюджет, методология. – Москва: «Слово», 1997.
6. Fleetham J., Ayas N., Bradley D. Canadian Thoracic Society 2011 guideline update: Diagnosis and treatment of sleep disordered breathing // Can. Respir. J. 2011. Vol.18. P.25-47.
7. Ferber R., Millman R., Coppola M. et al. Portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. ASDA standards of practice // Sleep. 1994. Vol.17. P.378-392.
8. Driver H.S., Pereira E.J., Bjerring K. et al. Validation of the MediByte type 3 portable monitor compared with polysomnography for screening of obstructive sleep apnea // Can. Respir. J. 2011. Vol.18. P.137-143.
9. El Shayeb M., Topfer L-A., Stafinski T. et al. Diagnostic accuracy of level 3 portable sleep tests versus level 1 polysomnography for sleep-disordered breathing: a systematic review and meta-analysis // CMAJ. 2014. Vol.186. P.25-51.
10. Verse T., Pirsig W., Junge-Hülsing B., Kroker B. Validation of the POLY-MESAM seven-channel ambulatory recording unit // Chest. 2000. Vol.117. P.1613-1618.
11. McEvoy R.D., Antic N.A., Heeley E. et al. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea // N. Engl. J. Med. 2016. Vol.375. P.919-931.
12. Marin J.M., Carrizo S.J., Vicente E., Agusti A.G. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study // Lancet. 2005. Vol.365. P.1046-1053.
13. Driver H. S., Pereira E. J., Bjerring K.et al. Validation of the MediByte type 3 portable monitor compared with polysomnography for screening of obstructive sleep apnea // Can. Respir. J. 2011. Vol.18. P.137-143.
14. Оборудование для сомнологического скрининга. https://www.braebon.ru/products – по состоянию на 30.09.17.
15. Grote L., Penzel T., Peter J. H. Ambulatory diagnosis of sleep-related breathing disorders in a stepwise diagnostic concept // Lung Respir. 1993. Vol.10. P.16-17.