Ваш пациент храпит? Это серьезно!

Храп длительное время считался нормой, пусть и создающей иной раз неудобства для окружающих. Однако это довольно далеко от истины. Храп – это звуковой феномен, вызываемый колебаниями мягких тканей ротоглотки и свидетельствующий о затрудненном прохождении воздуха через верхние дыхательные пути во время сна. Крайней степенью таких нарушений могут явиться периодически возникающие эпизоды полного закрытия верхних дыхательных путей на уровне глотки, получившие название обструктивных апноэ. В результате продолжающиеся дыхательные движения оказываются неэффективными и воздух в легкие не поступает. В том случае, когда обструкция верхних дыхательных путей оказывается неполной и определенный объем легочной вентиляции все же сохраняется, говорят об обструктивных гипопноэ.

Наличие сохраняющихся дыхательных движений принципиально отличает обструктивные нарушения дыхания от так называемых центральных, при которых отсутствуют дыхательные усилия.

Эпизоды обструктивного апноэ и гипопноэ обычно заканчиваются реакциями активации – микропробуждениями, что приводит к грубым нарушениям в структуре сна. И хотя полное поведенческое пробуждение при этом в большинстве случаев не наступает, сон становится поверхностным и фрагментированным.

Таким образом, синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) характеризуется повторными эпизодами обструкции верхних дыхательных путей, которые вызывают нарушение нормальной структуры сна и часто сопровождаются снижением насыщения крови кислородом.

Выраженность имеющихся у пациента дыхательных расстройств оценивают на основании индекса апноэ-гипопноэ, который отражает среднее число всех патологических дыхательных событий за час сна. Наиболее часто встречающееся в литературе количественное определение СОАС соответствует пяти и более респираторным эпизодам обструктивного характера за час сна. Также на основании величины этого индекса СОАС делят по тяжести течения на легкий, средней тяжести и тяжелый (см. таблицу).

СОАС относится к числу наиболее распространенных патологических состояний и может встречаться в любом возрасте с детских лет до старости. Обобщая имеющиеся в литературе данные можно заключить, что от 2% до 5% лиц в возрастной категории от 30 до 60 лет страдают СОАС. Кроме того, обструктивные нарушения дыхания во время сна у мужчин среднего возраста наблюдаются приблизительно в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Особо следует подчеркнуть, что в целой серии исследований было показано наличие обструктивных нарушений дыхания во время сна у 20-40% больных с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, с инфарктом миокарда или инсультом в анамнезе, т.е. у значительной части контингента, обычного для терапевтического стационара.

Одним из основных факторов риска СОАС является избыточный вес. На момент обращения к врачу две трети пациентов имеют ту или иную, зачастую значительную, степень ожирения. Кроме того обструктивные нарушения дыхания часто возникают на фоне такой патологии верхних дыхательных путей и деформаций лицевого скелета, как искривление носовой перегородки, микро- и ретрогнатия, гипертрофия увули, мягкого нёба и миндалин, и ряда эндокринных нарушений, среди которых наибольшее практическое значение имеет гипотиреоз. Понижая тонус мышц верхних дыхательных путей, алкоголь, снотворные и седативные препараты и средства для наркоза также могут приводить к появлению СОАС у предрасположенных к этому лиц или к его утяжелению.

Симптомы, связанные с СОАС, можно разделить на дневные и ночные. Наиболее ярким ночным признаком сонного апноэ является храп, который в типичных случаях перемежается короткими периодами тишины, соответствующими дыхательным паузам, и часто бывает настолько громким, что нарушает сон окружающих. Возобновлению вентиляции обычно сопутствует взрывной храп, вздохи, стоны или бормотание. Возникающие остановки дыхания могут быть замечены окружающими и послужить непосредственной причиной обращения пациента к врачу. Также могут отмечаться повышенная двигательная активность во время сна, кошмарные сновидения, пробуждения с чувством нехватки воздуха, изжога, потливость, никтурия.

Закономерное последствие нарушения нормальной структуры сна у пациентов с СОАС – избыточная сонливость, которая является наиболее характерным дневным симптомом этого заболевания. Так как понятие сонливости достаточно субъективно, некоторые больные могут описывать свое состояние как ощущение усталости, разбитости или утомленности в течение дня. Однако сонливость обычно становится очевидной, когда пациенты находятся в расслабленном состоянии, и проявляется в засыпаниях во время отдыха, чтения, просмотра телепрограмм. При крайне выраженной сонливости возможны засыпания во время беседы, еды или при вождении автомобиля.

Утром пациенты обычно чувствуют себя неотдохнувшими. Многих после пробуждения беспокоит сильная сухость во рту. Часты жалобы на головную боль, которая обычно через некоторое время проходит самостоятельно. Депрессия, раздражительность, постепенно нарастающее ухудшение памяти и интеллекта, снижение либидо и потенции также могут быть обусловлены СОАС.

Клинические последствия СОАС включают артериальную и легочную гипертензию, дыхательную и сердечную недостаточность, различные нарушения ритма сердца, повышенный риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. Обструктивные нарушения дыхания во время сна существенным образом сказываются на продолжительности жизни таких больных, и основной причиной, приводящей к повышенной смертности у пациентов с СОАС, является раннее возникновение и быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой патологии. Доказано, что при наличии тяжелого СОАС вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений, в том числе приводящих к смертельному исходу, возрастает в 3 раза.

Характерный признак СОАС – отсутствие физиологического снижения артериального давления во время сна или даже его повышение в течение ночи. В результате величина артериального давления утром может оказаться выше, чем в вечерние часы.

Артериальная гипертония в состоянии бодрствования встречается более чем у половины больных с СОАС и наблюдается в этой группе в два раза чаще, чем в популяции в целом. Классическая “утренняя” гипертония на практике встречается сравнительно редко. Более частой находкой становится артериальная гипертония с достаточно высокими цифрами артериального давления как в утренние, так и в вечерние часы, нередко рефрактерная к проводимой медикаментозной терапии. Коррекция сонного апноэ не только предотвращает ночные подъемы артериального давления, но у части пациентов приводит к его самостоятельному снижению и в дневные часы без дополнительного назначения гипотензивных средств. Даже если величина артериального давления в состоянии бодрствования не претерпевает существенных изменений, у больных с исходно рефрактерной к медикаментозной терапии артериальной гипертонией нормализация дыхания во время сна нередко позволяет восстановить чувствительность к гипотензивным лекарственным средствам.

Для больных с СОАС столь характерны нарушения ритма сердца и проводимости во время сна, что наличие преимущественно ночных аритмий считается одним из клинических маркеров обструктивных нарушений дыхания во время сна и в некоторых случаях позволяет заподозрить наличие последних с достаточно высокой степенью вероятности только на основании холтеровского мониторирования.

У большинства пациентов эпизоды апноэ сопровождает синусовая аритмия, характеризующаяся прогрессирующей брадикардией, в некоторых случаях вплоть до периода асистолии, которая резко сменяется тахикардией после возобновления легочной вентиляции. Эта аритмия, как правило, не сопровождается субъективной симптоматикой, не является отражением какого-либо заболевания сердца, никогда не возникает в состоянии бодрствования и полностью исчезает после устранения СОАС.

Кроме того, у пациентов с СОАС во время сна могут наблюдаться частая предсердная и желудочковая экстрасистолия, преходящая атриовентрикулярная блокада разных степеней, суправентрикулярная или желудочковая тахикардия. Обычно эти явления возникают на фоне значительного снижения насыщения крови кислородом, чаще у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. При отсутствии последней даже тяжелую форму СОАС может сопровождать только синусовая аритмия.

Около трети пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, имеют СОАС. В ряде исследований убедительно показано, что он является независимым фактором риска возникновения ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда. Коррекция СОАС замедляет прогрессирование заболевания и достоверно снижает риск смерти от ишемической болезни сердца.

Сопровождающая СОАС гипоксемия во время сна – типичный признак этого расстройства – синхронизирована с эпизодами апноэ и вследствие этого носит циклический характер. Данные изменения столь типичны, что во многих случаях дают возможность говорить о наличии у пациента СОАС с весьма высокой степенью вероятности только лишь на основании результатов пульсоксиметрического мониторирования во время сна. Однако так как выраженность гипоксемии зависит от длительности эпизода апноэ, объема легких, исходного насыщения крови кислородом и скорости его потребления, а при гипопноэ еще и от сохраняющегося объема вентиляции, в ряде случаев эти изменения могут оказаться незначительными, а короткие эпизоды апноэ и гипопноэ вообще не приводить к сколько-нибудь заметной десатурации. Таким образом, отсутствие значимых изменений сатурации кислорода во время сна не позволяет однозначно исключить СОАС, хотя и делает его наличие менее вероятным.

Отражением формирующейся дыхательной недостаточности становится вторичный эритроцитоз, который может развиться у пациентов с СОАС даже при отсутствии хронических заболеваний легких и приводит к нарушению реологических свойств крови, повышая риск возникновения различных сосудистых катастроф.

Повторяющиеся апноэ могут приводить к серьезной легочной гипертензии в течение ночи. Повышенное давление в легочной артерии в состоянии бодрствования встречается в среднем у 20% больных с СОАС. В ряде исследований показано, что эта легочная гипертензия может быть связана непосредственно с обструктивными нарушениями дыхания во время сна, а наличие дневной гипоксемии не всегда является обязательным условием ее возникновения.

Изолированные эпизоды ночной гипоксемии обычно не приводят к правосердечной недостаточности при отсутствии нарушений газообмена в дневное время. Тем не менее, хотя наличие хронической дыхательной недостаточности считается обязательным условием ее возникновения, обструктивные апноэ вносят свой самостоятельный вклад в возникновение хронического легочного сердца, усугубляя последствия бронхиальной обструкции и ожирения.

Сочетание СОАС с хроническими обструктивными заболеваниями легких получило название “синдрома перекреста”, являющегося по своей сути синдромом взаимного отягощения. Комбинация двух различных этиологических факторов приводит к более тяжелой дыхательной недостаточности. В результате хроническая легочная гипертензия и правожелудочковая сердечная недостаточность возникают у них существенно чаще и в более ранние сроки.

Полагают, что у пациентов с СОАС ночные нарушения дыхания могут явиться самостоятельной причиной левосердечной недостаточности, хотя механизм возникновения последней остается не до конца ясен. В пользу такой взаимосвязи говорит в частности тот факт, что у пациентов с сочетанием СОАС и левожелудочковой сердечной недостаточности устранение обструктивных нарушений дыхания во время сна часто сопровождается улучшением показателей гемодинамики.

Повторные обструктивные апноэ вызывают значительные колебаниям мозгового кровотока, что в определенные моменты может привести к критическому снижению церебральной перфузии. Если учесть, что подобные явления возникают на фоне имеющихся у пациентов с СОАС хронических нарушений церебрального кровообращения, совпадают с повышением артериального давления и вызванной апноэ гипоксемией, становится понятным, каким образом обструктивное апноэ может не только существенно повышать риск, но и становиться непосредственной причиной острого нарушения мозгового кровообращения.

Общепризнанным “золотым стандартом” в диагностике различных расстройств, связанных со сном, является полисомнография, проводимая в условиях специализированной сомнологической лаборатории. Метод представляет собой синхронную регистрацию во время сна электроэнцефалограммы, электроокулограммы, подбородочной электромиограммы, воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки, сатурации кислорода, электрокардиограммы и двигательной активности ног. При этом набор регистрируемых параметров всегда можно расширить, если того требует характер решаемых диагностических задач. Результаты исследования дают очень точную картину различных нарушений, возникающих во время сна, и позволяют выявить наличие, характер и длительность эпизодов апноэ, сопровождающие их нарушения сердечного ритма и снижение насыщения крови кислородом, а также соотношение всех этих феноменов с фазами сна.

К сожалению, применение полисомнографии в нашей стране пока ограничено как высокой стоимостью самой диагностической аппаратуры, так и нехваткой специалистов, имеющих соответствующую подготовку в данной области. Количество медицинских учреждений, где могут провести это исследование, в сравнении с существующими потребностями все еще несоизмеримо мало.

Большое распространение во всем мире получили системы для кардиореспираторного мониторирования, специально разработанные для диагностики нарушений дыхания во время сна. Подобные устройства как минимум регистрируют храп, дыхательный поток, движения груди и живота, электрокардиограмму или частоту сердечных сокращений и сатурацию кислорода. Эта диагностическая методика достаточно информативна, она проще в использовании и дешевле по сравнению с полисомнографией и, соответственно, более доступная для пациента. Следует подчеркнуть, что технические возможности кардиореспираторных мониторирующих систем не позволяют точно соотнести выявляемые респираторные феномены с состоянием сна, что у пациентов с плохим качеством сна может привести к диагностическим ошибкам. Согласно имеющимся на сегодняшний день рекомендациям, проведение кардиореспираторного мониторирования, в первую очередь, показано больным с подозрением на клинически значимый СОАС. В диагностически не вполне ясных случаях больной должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение для проведения полисомнографии.

В соответствии со стандартами, предложенными Американской академией медицины сна, абсолютным показанием к лечению СОАС является индекс апноэ-гипопноэ более 15, а также те случи, когда при меньшем индексе апноэ-гипопноэ имеется характерная клиническая симптоматики или ассоциированная сердечно-сосудистая патология.

В первую очередь нужно постараться устранить факторы, способные вызвать или утяжелить обструктивные нарушения дыхания во время сна. Прежде всего, речь идет о мероприятиях, направленные на коррекцию ожирения, так как в ряде случае одного лишь значительного снижения веса тела может оказаться достаточно для устранения СОАС.

На сегодняшний день признанно, что терапией первой линии и самым эффективным способом лечения СОАС является методика дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна. Данный метод, а вместе с ним и аппарат, получили название СиПАП (СРАР – сокращенно от английского continuous positive airway pressure). Суть лечения заключается в том, что портативный компрессор подает пациенту воздух под постоянным положительным давлением и тот играет роль пневматического каркаса, предупреждающего смыкание верхних дыхательных путей во время сна. Больной подключается к дыхательному контуру при помощи масок различных модификаций – закрывающих только нос или одновременно рот и нос, которые закрепляются на лице при помощи специальных ремней. Для удаления выдыхаемой углекислоты создается небольшая утечка воздуха через специальное отверстие в маске. Маска соединяется с аппаратом при помощи гибкого воздуховодного шланга.

Подбор необходимой величины давления воздуха осуществляется врачом эмпирически, ориентируясь на клиническую эффективность. Кроме того, на сегодняшний день широкое распространение получили приборы с функцией автоматического подбора необходимой величины давления в зависимости от наличия и выраженности расстройств дыхания во время сна.

Современные аппараты СиПАП портативны, имеют малый вес и отличаются низким уровнем шума. Чтобы облегчить пациенту процесс засыпания, существует индивидуально регулируемая опция постепенного повышения давления до лечебного уровня. При необходимости эти приборы могут быть оснащены приставкой для увлажнения и подогрева вдыхаемого воздуха.

Основными показаниями для начала СиПАП-терапии являются средней тяжести и тяжелый СОАС.

Данная методика носит компенсаторный характер и должна применяться на регулярной основе. Оптимальным является проведение СиПАП-терапии каждую ночь и в течение всего времени сна. Адекватным лечением условно принято считать использование аппарата СиПАП в течение не менее 4-5 часов за ночь не менее 5 дней в неделю. Хотя после прекращения лечения определенный эффект последействия обычно сохраняется еще несколько суток, полная отмена СиПАП-терапии ведет к скорому рецидиву заболевания.

Это лечение может сопровождаться рядом побочных эффектов, которые носят преимущественно местный характер. Наиболее частыми осложнениями являются раздражение и потертости кожи лица, вызванные маской, сухость слизистых носа и глотки, заложенность носа или ринорея, раздражение глаз. Благодаря использованию современных мягких масок с большим диапазоном размеров, приставок для увлажнения и подогрева воздуха, а также при правильном обучении пациента, большинство этих явлений обычно носит преходящий характер и редко приводит к отмене лечения.

Существует ряд специальных устройств, предназначенных для коррекции СОАС путем механического поддержания верхних дыхательных путей в открытом состоянии во время сна. На сегодняшний день существует два принципиально отличающихся по механизму действия типа внутриротовых приспособлений – действующие за счет выдвижения нижней челюсти или по принципу удержания языка. Если в первом случае увеличение просвета верхних дыхательных путей достигается за счет выдвижения нижней челюсти, то во втором предотвращается западение языка во время сна.

Данный метод лечения не является основным направлением в ряду прочих способов, использующихся для коррекции СОАС. Клиническая эффективность подобных устройств весьма индивидуальна. Механические приспособления чаще оказываются эффективны у пациентов с менее тяжелым СОАС, сравнительно более молодого возраста и без выраженного ожирения. У пациентов со среднетяжелым и особенно с тяжелым СОАС результат подобной терапии часто оказывается неудовлетворительным. Кроме того, многие больные отмечают выраженный дискомфорт при их применении и отказываются от дальнейшего использования. Тем не менее, в отдельных, особенно в легких случаях, применение подобных приспособлений бывает достаточно результативно и вполне оправдано.

Пациентам со сравнительно легким течением заболевания, а также и в более тяжелых случаях, если применение СиПАП-терапии по каким-либо причинам оказалось затруднено, может быть рекомендовано хирургическое лечение. Хирургическая коррекция СОАС ставит своей задачей устранение причин, лежащих в основе возникающей у больных обструкции верхних дыхательных путей, то есть, по идее, направлена на истинное излечение заболевания. Однако на практике это происходит далеко не всегда, а само лечение может достаточно тяжело переноситься пациентами и не гарантирует отсутствия последующих рецидивов. Тем не менее, хирургические методы на сегодняшний день являются полноправным средством выбора и занимают свое прочное место в арсенале имеющихся способов борьбы с СОАС.

Любой операции должно предшествовать тщательное обследование больного. Только после того, как будет инструментально подтверждено наличие и установлена тяжесть СОАС, выявлены имеющиеся анатомические аномалии верхних дыхательных путей и уточнена локализация фарингеальной обструкции, принимается индивидуализированное решение о возможности и необходимом объеме хирургического вмешательства. В противном случае эффективность такого лечения может оказаться весьма низкой.

Таким образом, СОАС – не только широко распространенная, но и крайне негативно сказывающаяся на качестве жизни и состоянии здоровья патология. Однако данное заболевание, к сожалению, все еще недостаточно хорошо известно широкому кругу отечественных практических врачей, и лишь небольшое их число достаточно подготовлены для того, чтобы распознавать и, главное, лечить это расстройство у своих пациентов. Зачастую такие больные годами наблюдаются у специалистов разного профиля, не подозревая, что основной причиной их проблем является сонное апноэ.

Исследование дыхания во время сна должно стать столь же обычной диагностической процедурой, как более привычные для отечественных врачей холтеровское мониторирование или мониторирование артериального давления, а СиПАП-терапия – рутинной лечебной процедурой.

Отсутствие на сегодняшний день достаточного числа соответствующим образом оснащенных специализированных медицинских центров делает насущным диагностику и лечение больных с СОАС в условиях терапевтического стационара. Тем более что приказом Минздравсоцразвития России №222н от 7 апреля 2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля» предусмотрена возможность диагностики и лечения дыхательных нарушений во время сна в условиях пульмонологического отделения. Практический опыт показывает, что даже при наличии минимального набора необходимой аппаратуры можно вполне адекватно выявлять и лечить значительную часть больных с СОАС в лечебных учреждениях терапевтического профиля.