Апноэ сна - что это, причины, проявления, диагностика и современное лечение | Сомнологический центр
/Храп и апноэ сна

Апноэ сна: виды, причины, проявления, диагностика и современное лечение

Апноэ сна (синдром апноэ сна, САС) – собирательное название для группы заболеваний, общим признаком которых являются специфические нарушения дыхательной функции, которые возникают только во время сна и проявляются повторяющимися остановками дыхания (от древнегреческого ἄπνοια (apnoia) — «безветрие» или «отсутствие дыхания»). Если такие дыхательные паузы возникают чаще 5 раз за час, то человек страдает болезнью остановок дыхания или, говоря медицинским языком, это синдромом апноэ сна.

У людей с САС во сне воздух периодически либо вообще перестает поступать в легкие (апноэ), либо его количество существенно уменьшается (гипопноэ). В результате:

  • снижается насыщение крови кислородом и наступает кислородное голодание органов;
  • нарушается нормальное течение и глубина сна.

Итогом этого становится:

  • дневная сонливость;
  • хроническая усталость, плохое самочувствие и снижение работоспособност;
  • пониженное настроение.

И главное – если такую болезнь вовремя не выявить и не лечить, то существенно увеличивается вероятность опасных сердечно-сосудистых заболеваний, наиболее грозные из которых – инфаркт миокарда и инсульт.

Почему во сне возникают остановки дыхания и к чему это приводит

В норме процесс дыхания спящего человека протекает следующим образом:

  • дыхательный центр в головном мозге генерирует команду на вдох;
  • этот импульс по проводящим нервам достигает дыхательных мышц и те начинают сокращаться;
  • если в этот момент верхние дыхательные пути открыты, а механические свойства грудной плетки позволяют ей совершить полноценные движения, то происходит нормальный вдох.

Сбой на любом из этих уровней приводит к частичной или даже полной остановке дыхания и уменьшению объема воздуха, поступающего в легкие. Следствием этого, в свою очередь, становится нехватка кислорода и повышение содержания углекислого газа в крови.

Типы апноэ

В зависимости от механизма возникновения, апноэ может обструктивным или центральным.

Обструктивное апноэ

Обструктивная форма апноэ сна – наиболее распространенная и значимая с медицинской точки зрения.

По данным крупных научных исследований последних лет, этот вариант нарушения дыхания во сне присутствует у каждого десятого взрослого человека.

Причина остановок дыхания в данном случае – чрезмерное расслабление и следующее за этим спадение стенок глотки. Они частично или полностью перекрывают верхние дыхательные пути, что физически не позволяет воздуху поступать в легкие. При этом дыхательные усилия, т.е. движения грудной клетки и живота, у больного сохраняются.

Причинами, приводящими к появлению обструктивного апноэ, могут стать:

  • ожирение;
  • особенности строения нижней челюсти;
  • аномалии мягких тканей глотки.

Среди факторов риска также стоит упомянуть:

  • мужской пол;
  • менопаузу у женщин;
  • пониженную функцию щитовидной железы;
  • злоупотребление алкоголем.

Храп – самое характерное проявление синдрома обструктивного апноэ сна

Храп – внешний признак нестабильности и колебаний стенок глотки. Под действием потока воздуха они «полощутся», словно флаг на ветру, создавая громкий хлопающий звук.

Это не значит, что у всех храпящих людей обязательно есть остановки дыхания т.е. апноэ, но все пациенты с обструктивным апноэ храпят.

Причем часто это не просто громкий, а особенный, «переливистый» храп, когда постепенно нарастающий по интенсивности звук внезапно обрывается и наступает короткий период тишины. В этот момент можно увидеть, что грудь человека поднимается и опускается, продолжая безуспешные попытки сделать очередной вдох. Но верхние дыхательные пути в этот момент закрыты и дыхание отсутствует, т.е. спящий не делает ни вдохов, ни выдохов. Но затем следует громкое всхрапывание, после чего дыхание, а вместе с ним и храп возобновляется до следующей дыхательной паузы, когда все повторяется заново.

Избыточная дневная сонливость – закономерное следствие СОАС

Прекращение дыхания приводит к кислородному голоданию. Это, в свою очередь, стимулирует мозг, вынуждая его проснуться, дабы избежать смерти от удушья.

Такое пробуждение обычно бывает неполным: человек просто переходит в состояние дремоты на несколько секунд. Тем не менее, этого микро-пробуждения оказывается достаточно для того, чтобы повысить тонус мышц, восстановить проходимость верхних дыхательных путей и на некоторое время нормализовать процесс дыхания.

После того как кровь насыщается кислородом, человек снова погружается в сон, тонус мышц глотки опять снижается и весь цикл аномальных дыхательных событий повторяется снова и снова.

Кратковременные состояния полусна в большинстве случаев не сохраняется в памяти – человек нередко уверен, что не просыпался ночью или просыпался, но всего несколько раз. На самом же деле такие микро-пробуждения сопровождают каждую остановку дыхания и нарушают нормальную структуру сна, делая его рваным и поверхностным. В результате практически полностью исчезают глубокие стадии сна, во время которых происходит полноценный отдых и анализ накопленной за день информации. Вместо этого человек проводит большую часть ночи в болезненной дремоте и борьбе за собственное дыхание, он в принципе не может нормально высыпаться, сколько бы времени не проводил в постели.

Однако понятие сонливости достаточно субъективно. Поэтому длительно болеющие люди могут частично привыкнуть к своему состоянию и воспринимать его как ощущение усталости, разбитости или утомленности в течение дня, находя для себя объяснение этому в напряженном жизненном ритме и перегрузках на работе.

Человек с синдромом обструктивного ночного апноэ днем может засыпать при чтении книги или просмотре телепередач прямо в кресле

Однако аномальная сонливость обычно становится очевидной, когда человек оказывается в расслабленном состоянии. Она проявляется засыпаниями во время отдыха, чтения, просмотра телепрограмм, а в особо тяжелых случаях – даже во время активной деятельности и при вождении автомобиля.

Избыточная дневная сонливость – не просто плохое качество бодрствования. Кислородное голодание головного мозга во сне в сочетании с сонливостью в бодрствовании приводят к тому, что у человека ослабевают память, внимание, скорость реакции. В результате этого пациенты с тяжелым апноэ сна не только с трудом справляются со своей работой, но и намного чаще других людей попадают в автомобильные аварии, подвержены несчастным случаям на производстве и в быту.

Как еще может проявлять себя обструктивное апноэ сна?

У больных с СОАС часто встречаются следующие жалобы:

  • повышенная подвижность во время сна;
  • кошмарные сновидения;
  • пробуждения, иногда с чувством нехватки воздуха;
  • ночная изжога;
  • учащенное мочеиспускание в ночные часы;
  • потливость во сне;
  • сухость и неприятный вкус во рту ночью и утром после пробуждения;
  • утренние головные боли;
  • снижение полового влечения и потенции.

Обструктивное апноэ и пиквикский синдром – не одно и то же

Иногда применительно к обструктивному апноэ сна используют термин «синдром Пиквика», что не совсем правильно.  Пиквикский синдром, или синдром ожирения-гиповентиляции – это хроническая дыхательная недостаточность, возникшая в результате крайней степени ожирения. Да, у таких пациентов почти всегда есть еще и обструктивное апноэ сна, но основной их проблемой является нарушения механики дыхания в результате значительного избытка веса.

Чем опасно обструктивное апноэ

Обструктивное апноэ сна – это не просто плохой сон и низкое качество жизни.

  • У людей с тяжелой формой ночного апноэ остановки дыхания могут возникать чуть ли не каждую минуту, из-за чего от трети до половины проводимого во сне времени человек вообще не дышит, и у него может развиваться тяжелая дыхательная недостаточность. А основные органы-мишени, страдающие при нехватке кислорода, это головной мозг и сердце.
  • Экстренные микро-пробуждения позволяют дышать, но становятся стрессом для организма и сопровождаются выбросом адреналина, а тот вызывает спазм сосудов, перегрузку сердца и плохое кровоснабжение мозга.
  • Сочетание кислородного голодания и затяжного спазма сосудов приводит к ускоренному изнашиванию сердечно-сосудистой системы и связанным с этим серьезным сердечно-сосудистым болезням.

Последствия и осложнения нелеченого СОАС

Как уже говорилось выше, обструктивное апноэ крайне отрицательно сказывается на состоянии сердца и сосудов. Прямые последствия СОАС включают:

  • плохо поддающуюся традиционному лекарственному лечению артериальную гипертонию, в том числе с повышением артериального давления во время ночного сна;
  • опасные сердечные аритмии;
  • сердечную недостаточность;
  • высокий риск инфаркта миокарда и инсульта.

Значительная часть смертей, в том числе внезапных, формально связанных с сердечно-сосудистыми проблемами, на самом деле является прямым или косвенным результатом недиагностированного и, следовательно, нелеченого обструктивного апноэ сна.

Результаты многих научных исследований доказывают, что при тяжелой форме сонного апноэ вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболевания возрастает в 4-5 раз.

Центральное апноэ сна

Центральное апноэ сна – вариант нарушения дыхания, основная причина которого тот или иной сбой в работе дыхательного центра. В отличие от обструктивной формы апноэ, просвет глотки в этом случае остается открытым, а причиной дыхательной паузы становится отсутствие работы дыхательной мускулатуры груди и живота.

Частая форма центрального апноэ – так называемое дыхание Чейна-Стокса, встречающееся у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями:

  • вначале спящий дышит часто и глубоко, затем темп и глубина вдохов и выдохов все больше замедляются, пока дыхание и вовсе не прекращается;
  • спустя некоторое время дыхание возобновляется и его интенсивность постепенно нарастает.
  • подобные дыхательные циклы повторяются вновь и вновь, поэтому такой вариант патологического дыхания иногда называют периодическим.

Смешанное апноэ сна

О смешанной форме говорят тогда, когда причиной развития синдрома ночного апноэ становятся как обструкция верхних дыхательных путей, так и нарушение возбудимости центра регуляции дыхания в головном мозге.

Прогноз болезни в данном случае еще более ухудшается, подбор лечения требует от врача фундаментальных знаний и практического опыта их применения. 

Диагностика апноэ сна

Иногда человек может самостоятельно обратить внимание на свою проблему, но чаще его громкий храп или странное прерывистое дыхание во время сна беспокоят родных и близких. Именно они первыми бьют тревогу и отправляют больного к врачу. 

Но даже если вы живете один, постоянная усталость и дневная сонливость рано или поздно вынудят вас посетить доктора. С такими симптомами нужно обратиться к специалисту по расстройствам сна – врачу-сомнологу.

Опытный сомнолог может предположить нарушения дыхания во время сна у своего пациента на основании его жалоб и собственных клинических оценок. Однако окончательный диагноз «синдром апноэ сна», с уточнением типа и степени тяжести дыхательного расстройства – всегда результат специального инструментального обследования. А назначить правильное лечение без этого невозможно.

Обследование проводится во время ночного сна одним из следующих способов:

  • Полисомнография (ПСГ) – самый точный метод диагностики любых связанных со сном расстройств, включая нарушения дыхания. Исследование заключается в непрерывной одновременной записи множества параметров, анализ которых позволяет оценить состояние как состояние сна, так и различных функций организма.

Во время полисомнографии фиксируется множество разных параметров

В том числе, на полисомнограмме регистрируются эпизоды храпа, дыхательный поток, электрокардиоргамма, волновая активность коры головного мозга (ЭЭГ), движения глазных яблок, мышечный тонус и др. Для таких расширенных исследований требуется весьма сложное оборудование, которое есть только в отдельных узкоспециализированных клиниках.

Фрагмент полисомнограммы пациента с тяжелой степенью СОАС. Остановки дыхания при сохраняющихся движениях груди и живота, снижение насыщения крови кислородом, храп и всплеск мозговой активности при возобновлении дыхания – все это типично для обструктивного апноэ.

Однако при подозрении на апноэ сна необходимость именно в ПСГ возникает в редких случаях. Объясним почему.

Полисомнография изначально создавалась как инструмент для изучения процессов сна. И только позднее стало понятно, что при увеличении количества регистрируемых физиологических параметров можно оценить и другие процессы, происходящие с человеком во время сна, включая его дыхание.

Полисомнографическое исследование и сегодня остается незаменимой методикой при диагностике нарушений сна. Но если попробовать описать полисомнографию в нескольких словах, то, наверное, это будет «очень точно, очень сложно, очень некомфортно и очень дорого».

Полисомнография глазами обследуемого

Кроме того, количество пациентов с апноэ сна, нуждающихся в своевременном обследовании, столь велико, что даже в наиболее экономически развитых странах для этого не хватает специального оборудования, подготовленных врачей и денег на финансирование всего этого.

Поэтому в последние годы полисомнография все чаще рассматривается как инструмент врача-невролога, занимающегося проблемами сна, а для диагностики апноэ и других нарушений дыхания предлагается использовать более простые технически, более комфортные для пациентов и менее затратные финансово технологии. Минимально необходимым количеством регистрируемых параметров считается воздушный поток из носа, храп, дыхательные движения грудной клетки, насыщение крови кислородом (сатурация, SpO2) и частота сердечных сокращений (ЧСС). Оценка этих параметров проводится по результатам так называемого кардиореспираторного мониторирования (КРМ).

  • Кардиореспираторное мониторирование – наиболее распространенный, более дешевый, комфортный для пациента и, вместе с тем, вполне информативный метод диагностики апноэ сна.

Результат кардиореспираторного мониторирования у пациента с тяжелым СОАС. Видны длительные остановки дыхания при сохраняющихся дыхательных усилиях и нехватка кислорода в крови. Мозговая активность не регистрировалась, но на постановку диагноза это не влияет.

Применительно к диагностике апноэ сна наличие или отсутствие дополнительного канала для записи электрокардиограммы несущественно. Однако это может быть важно для подтверждения возможной связи расстройств дыхания с нарушениями сердечного ритма и проводимости во время сна.

Синусова пауза (короткая остановка сердца), возникшая в результате длительного апноэ. Это не самостоятельное заболевание сердца, а прямое следствие нарушенного дыхания во время сна. Такому пациенту не требуется установка кардиостимулятора. При правильном лечении СОАС эти остановки сердца возникать не будут.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для постановки диагноза апноэ сна и принятия последующих решений об оптимальном лечении врачу-сомнологу достаточно результатов кардиореспираторного мониторирования.

Лечение апноэ сна

В зависимости от диагноза пациенту будут предложены различные методы лечения.

При обструктивном апноэ все варианты сводятся к различным методам расширения и стабилизации просвета верхних дыхательных путей.

Больным с СОАС легкой и средней степени тяжести могут быть показаны:

  • снижение массы тела – при ожирении;
  • хирургические операции на мягких тканях глотки;
  • использование специальных внутриротовых приспособлений, выдвигающими вперед нижнюю челюсть на время сна;
  • контроль позиции тела во время сна.

В случае тяжелой степени обструктивного апноэ лучшие результаты дает терапия положительным давлением (СИПАП-терапия). Суть метода состоит в том, что специальный портативный аппарат создает в дыхательных путях пациента постоянное положительное давление воздуха, что не позволяет стенкам глотки колебаться, спадаться и перекрывать ее просвет. Внешне результаты лечения проявляются отсутствием храпа, а, по сути, оно приводит к полной нормализации дыхания спящего человека.

Результатом СИПАП-терапии становится полная нормализация дыхания во время сна. На сегодняшний день при лечении тяжелых степеней СОАС терапия положительным давлением практически не имеет альтернатив.

Лечение центрального апноэ в первую очередь сводится к оптимизации терапии основного заболевания, ставшего причиной такого расстройства дыхания во время сна. Иногда назначается дополнительная подача кислорода или так называемая респираторная поддержка. Это БИПАП-терапия – вспомогательная вентиляция двумя уровнями положительного давления или ее более сложный вариант – адаптивная сервовентиляция (АСВ). В отличии от СИПАП-терапии, которая служит только для поддержания стабильности стенок глотки, БИПАП и АСВ за счет разницы между давлением вдоха и выдоха еще и помогают пациенту дышать. 

Лечить нарушения дыхания во время сна не всегда просто. Но заручившись поддержкой опытного врача-сомнолога, пациенты с апноэ сна практически всегда могут существенно улучшить свое состояние, самочувствие и прогнозы на будущее.

ВЛИЯНИЕ АПНОЭ СНА НА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ

Обструктивное апноэ не только ощутимо ухудшает, но и укорачивает жизнь. Треть из не получивших правильного лечения больных с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна умирает в последующие десять лет. По работе я вижу множество пациентов с апноэ сна в возрасте от 40 до 65 лет. А вот среди людей постарше не просто похрапывающие пожилые люди, но пациенты с тяжелой формой обструктивного апноэ практически не встречаются. За долгие годы моей врачебной практики, пожалуй, наберется чуть более десятка пациентов с впервые выявленной тяжелой формой сонного апноэ, которые перешагнули бы 70-летний рубеж. Как вы думаете, куда пропадают все эти люди?

С другой стороны, своевременно начатое эффективное лечение не только существенно улучшает качество жизни, но и радикально уменьшает вероятность опасных сердечно-сосудистых осложнений, создает все предпосылки к тому, чтобы дожить до глубокой и счастливой старости. Обращайтесь к врачу вовремя и живите долго.

С уважением, Пальман А. Д