/ Сон у пациентов с астмой и ХОБЛ, часть 5

Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Часть 5

Предыдущая часть

Данные исследований, посвященных долгосрочным эффектах ночной кислородотерапии, противоречивы. Некоторыми авторами высказывается мнение, что коррекция гипоксемии во время сна улучшает выживаемость таких больных. Другие исследователи, напротив, приходят к заключению, что ночная кислородотерапия не ведет к снижению смертности у пациентов с гипоксемией, развивающейся преимущественно во время сна. Тем не менее, значительное улучшение качества сна у многих больных с ночной гипоксемией после назначения им кислородотерапии на практике обусловливает довольно частое ее применение у таких пациентов и представляется нам оправданным.

Поддержание нормального уровня РаСО2 напрямую зависит от объема альвеолярной вентиляции. Таким образом, гиперкапния развивается при отсутствии достаточного ресурса системы дыхания для поддержания адекватной вентиляции, является непосредственным следствием имеющихся вентиляционных нарушений и их типичным признаком.

У больных с ХОБЛ прогрессирующая бронхиальная обструкция и постепенное снижение эластичности легочной паренхимы в сочетании с дисфункцией дыхательной мускулатуры в какой-то момент приводят к истощению компенсаторных механизмов, гиповентиляции и повышению РаСО2. При длительно существующей гиперкапнии постепенно понижается чувствительность дыхательного центра к СО2 с целью снизить нагрузку на аппарат дыхания – так называемый «ресеттинг», обуславливая тем самым еще большее повышение РаСО2. Кроме того, у ряда больных с преимущественно гиперкапнической дыхательной недостаточностью кислородотерапия может приводить к дополнительной задержке СО2, особенно во время сна. Этот эффект может быть столь выражен, что большинство авторов подчеркивают необходимость тщательного мониторирования РаСО2 после назначения оксигенотерапии пациенту с исходной тенденцией к гиперкапнии или вообще считают монотерапию кислородом противопоказанной пациентам с хронической гиповентиляцией.

В ряде научных работ показано, что гиперкапния является отрицательным прогностическим фактором у больных с ХОБЛ, осложнившейся хронической дыхательной недостаточностью. Так, например, в исследований C.B. Cooper et al. (1987) летальность больных с ХОБЛ, получавших длительную терапию кислородом, составила 51% у больных с гиперкапнией и 20% – у пациентов без гиперкапнии. Обеспечить адекватную легочную вентиляцию и устранить гиперкапнию, сохраняющуюся на фоне проводимой фармакотерапии, у больных со стабильной ХОБЛ может только проведение респираторной поддержки – вентиляции легких.

Способы и режимы вентиляционной поддержки подразделяют на принудительные и вспомогательные, контролируемые по объему или по давлению, инвазивные и неинвазивные. В домашних условиях для проведения респираторной терапии в современной практике чаще всего используется неинвазивная вспомогательная вентиляция легких с контролем по давлению. Вспомогательная вентиляция подразумевает, что работа вентилятора синхронизирована с собственными дыхательными усилиями пациента. При этом, на случай возникновения брадипноэ, аппарат можно запрограммировать таким образом, чтобы он обеспечивал некоторое минимально необходимое число вдохов в режиме принудительной вентиляции. Под неинвазивной вентиляцией легких понимают такой способ вентиляционной поддержки, который осуществляется через естественный респираторный тракт пациента с помощью носовой или рото-носовой маски. Использование маски упрощает проведение респираторной поддержки и уменьшает последующий риск инфекционных осложнений.

В большинстве современных стационарных аппаратов для искусственной вентиляции легких предусмотрена возможность работы в режиме неинвазивной вентиляции. Однако, так как речь идет о нарушениях дыхания хронического характера, для длительного лечения в домашних условиях используются портативные и более простые в управлении устройства, специально разрабатываемые для амбулаторного использования.

Польза неинвазивной вентиляции легких у пациентов с обострением ХОБЛ на сегодняшний день не вызывает сомнений. Неинвазивная респираторная поддержка оказывается эффективной у 80-85% пациентов, позволяет скомпенсировать гиперкапнию и острый респираторный ацидоз, снизить риск смерти, но при этом избежать интубации.

В отличие от острой гиперкапнической дыхательной недостаточности, при которой эффективность неинвазивной вентиляция общепризнана, отношение к длительной амбулаторной неинвазивной вентиляции легких при хронической гиперкапнической дыхательной недостаточности не столь однозначно.

Очевидно, что использование длительной неинвазивной вентиляции у больных с ХОБЛ сопровождается целым рядом положительных эффектов, включая улучшение показателей газообмена, уменьшение одышки, повышение толерантности к физическим нагрузкам и, закономерно, улучшением качества жизни. Тем не менее, вопрос о назначении домашней респираторной поддержки больным с гиперкапнической ХОБЛ по-прежнему остается предметом обсуждения. Дело в том, что в ходе ряда рандомизированных контролируемых исследований, посвященных оценке результатов длительной неинвазивной вентиляции у пациентов со стабильной ХОБЛ, авторами получены противоречивые результаты, касающиеся влияния такого лечения на смертность этих больных. Так, например, в работе Т. Köhnlein et al. (2014) показано, что неинвазивная вентиляция уменьшает смертность среди тех пациентов с ХОБЛ и гипекапнической дыхательной недостаточностью, у которых с ее помощью удается нормализовать РаСО2. В исследовании F.M. Struik et al. (2014) авторы, напротив, приходят к заключению, что неинвазивная вентиляция не улучшает выживаемость больных с гиперкапнической ХОБЛ, не смотря на положительное влияние на показатели газообмена.

В рамках идущей дискуссии некоторыми специалистами высказывается предположение, что неуспех в отношении отдаленных результатов домашней неинвазивной вентиляции может, в числе прочего, объясняться тем, что не у всех пациентов удается достичь целевых параметров респираторной поддержки, позволяющих обеспечить оптимальные показатели газообмена, а также несоблюдением частью больных рекомендаций по длительности и регулярности лечения.

Кроме того, по мнению Батуровой В.Ю. и соавт. (2015), начало домашней неинвазивной вентиляции часто необоснованно запаздывает, так как до сих пор этот метод рассматривается многими практическими врачами как своеобразная «терапия отчаяния» у пациентов в терминальной стадии респираторной патологии. Это же зачастую создает у врача ложное ощущение недостаточной эффективности данного метода лечения и затрудняет объективную оценку его отдаленных результатов, в то время как своевременно и по показаниям начатая вспомогательная вентиляция может приводить к очевидно позитивным результатам.

Тем не менее, согласно актуальной позиции экспертов GOLD (2015), в настоящее время не существует общепризнанных, в достаточной мере обоснованных с позиций доказательной медицины, рекомендаций, которые бы регламентировали назначение респираторной поддержки пациентам с ХОБЛ вне обострения. Признанным фактом является уменьшение числа госпитализация и удлинение срока жизни пациентов с сочетанием ХОБЛ и обструктивного апноэ сна при назначении им СиПАП-терапии. Кроме того, многие специалисты сходятся во мнении, что неинвазивную вентиляцию в сочетании с оксигенотерапией, по всей видимости, можно рассматривать в качестве терапии выбора у отдельных пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и выраженной гиперкапнией в состоянии бодрствования.

Продолжение