Увулопалатопластика: лечь под нож, но так и не избавиться от храпа

Храп рождается где-то в горле. А значит, надо к ЛОРу. Именно так думают многие и идут со своей бедой к отоларингологу. А там зачастую один ответ – увулопалатопластика.

ЛОР-врачи действительно часто предлагают эту операцию храпунам. Рекомендации лечь под нож нередко сопровождаются обещаниями, что это почти наверняка поможет раз и навсегда избавиться от ненавистных гортанных звуков. А сама манипуляция довольно простая, не требует госпитализации и обычно проводится под местной анестезией. Да и стоимость у нее для многих вполне подъемная. Во время хирургического вмешательства удаляется небный язычка с частью мягкого нёба, чтобы увеличить просвет дыхательных путей. Иногда намеренно травмируется мягкое нёбо (наносятся специальные насечки), чтобы спровоцировать процесс рубцевания. Это делает ткани в оперируемой области менее подвижными.

Просвет глотки увеличен, мягкие структуры утратили подвижность и уже не так сильно вибрируют – все это, в теории, должно решить проблему храпа. Но вот на практике это случается далеко не всегда. И в первую очередь речь идет о диагнозе синдром обструктивного апноэ тяжелой степени.

Суть проблемы

Хирургические манипуляции на мягком нёбе для лечения храпа начали выполнять в середине прошлого века. И в легких случаях это действительно иногда помогает. Однако к началу 21 столетия накопилось немало исследований, доказывающих крайне низкую эффективность таких операций для больных с сонным апноэ тяжелой степени, особенно имеющих избыточную массу тела.

Но многие платные клиники продолжают проводить эту операцию, забывая порой о принципе «не навреди». А основным показанием к хирургическому вмешательству, увы, нередко становится готовность пациента отнести деньги в кассу. Пытаясь снизить стоимость услуги, не каждый медицинский центр проводит полное диагностическое обследование пациента (полисомнографию или кардиореспираторный мониторинг, слип-эндоскопию). Доходит до того, что иногда вопрос о хирургическом вмешательстве вообще решается по телефону. Как результат, процедура не просто не дает желаемого эффекта, но в некоторых случаях наоборот усугубляет храп. И это не говоря о возможности занести инфекцию и о риске прочих осложнений.

Чтобы доказать, что для пациентов с ожирением и апноэ тяжелой формы увулопалатопластика является плохим решением, было проведено немало исследований по оценке результатов таких операции. Приводим результаты одного из них.

Как проходило исследование

Для анализа были отобраны 41 пациент с избыточной массой тела или выраженным ожирением и диагнозом апноэ тяжелой степени. Среди них были мужчины и женщины в возрасте от 40 до 65 лет. Все они прошли через увулопалатопластику в течение последних 1-5 лет, но затем снова стали жаловаться на храп, остановки дыхания, дневную сонливость. Характерно, что менее половины из перед операцией прошли кардиореспираторный мониторинг. Остальные перед хирургическим вмешательством вообще не обследовались.

Пациентов условно разделили на группы.

Больным из группы №2 изначально были предложены внутриротовые капы или СИПАП. Однако по различным причинам они отказались от лечения и обратились в другие клиники, где им провели увулопалатопластику. Пациенты из первой группы, вероятно даже не подозревали о существовании альтернативы, т.к. сразу обратились к отоларингологу.

• Группа №1. У всех участников кардиореспираторный мониторинг подтвердил тяжелое сонное апноэ. Больные страдали от чрезмерной дневной сонливости: у четырех из них были случаи внезапного засыпания за рулем, у семи – на работе, у трех – во время приема пищи. С помощью анкетирования было выявлено низкое качество ночного отдыха с многократными пробуждениями, кошмарами и тяжелым подъемом по утрам. У 18 из 22 пациентов в ротоглотке обнаружена рубцовая деформация, которая уменьшила просвет глотки, то есть фактически цель увеличить просвет дыхательных путей не была достигнута.
• Группа №2. Благодаря предшествующему операции обследованию у этих больных исследователи получили возможность оценить динамику состояния верхних дыхательных путей. Увулопалатопластика действительно немного снизила средний для группы индекс апноэ-гипопноэ. Однако ни у одного пациента этот показатель не достиг целевого значения, соответствующего понятию здоровья. Более того, у 9 из 19 человек индекс апноэ-гипопноэ, наоборот, увеличился. На качество сна и дневную сонливость хирургическая манипуляция не повлияла, они остались без изменений. При этом большинства больных наблюдалась рубцовая деформация мягкого неба.

После обследования пациентам из обеих групп предложили консервативные способы коррекции храпа. 18 мужчин и женщин начали СиПАП-терапию, а еще 11 человек согласились на использование индивидуальных ротовых кап. У всех, кто продолжил лечение консервативными методами, значимо уменьшилась дневная сонливость и повысилось качество ночного отдыха.

Результаты и выводы

На примере группы №2 становится понятно, что увулопалатопластика не может использоваться для лечения обструктивного апноэ тяжелой степени. Операция лишь в отдельных случаях уменьшила количество остановок дыхания. Но эти изменения были столь незначительными, что не улучшили качество ночного отдыха или уровень дневной сонливости. У пациентов группы №1 также не был достигнут целевой уровень ИАГ.

Кроме того, ученые нашли подтверждение тому, что увулопалатопластика может усугубить ночные нарушения дыхания из-за рубцевания тканей мягкого неба. И это нередко приводит к обратному эффекту, т.е. усилению храпа.

И наконец, 29 пациентам, согласившихся на СИПАП-терапию или использование индивидуальных кап, было обеспечено адекватное ночное дыхание, несмотря на приобретенную после увулопалатопластика деформацию мягкого неба. На самом деле такое нехирургическое лечение следовало инициировать у них изначально, вместо хирургического вмешательства.

Почему так происходит

Дело в том, что храп и апноэ у разных пациентов зарождаются на разных уровнях верхних дыхательных путей. И если у пациентов с легкими формами апноэ сна это часто бывает ротоглотка, т.е. иссечение части мягкого неба действительно может помочь, то в тяжелых случаях значительная часть закупорки реализуется на уровне гортаноглотки – на «нижнем этаже» верхних дыхательных путей. А на этом уровне ЛОР-хирург не работает и операция по модифицированию верхних дыхательных путей в итоге оказывается, как минимум, неэффективна. Так что любому храпуну требуется грамотное, адекватное и всестороннее предварительное обследование. Только после этого специалистом принимается индивидуализированное решение о необходимом ему эффективном варианте лечения.