Когнитивная поведенческая терапия: прощай бессонница

Бессонница или, используя принятую медицинскую терминологию, инсомния – очень часто встречающаяся проблема. В наше неспокойное время мало кто сможет сказать, что никогда не имел проблем со сном. Но особенно неприятно, если нарушения сна становятся хроническими. Регулярное отсутствие нормального сна нарушает качество жизни и вредит здоровью. В нашей стране лечение бессонницы часто сводится к назначению снотворных препаратов. Конечно, существует ряд случаев, когда без лекарственной поддержки обойтись никак не получится. Но если снотворное назначается необдуманно, только на основании жалобы пациента на плохой сон, то может случиться, что лекарство лишь на время подавит симптомы, но не устранит саму проблему.

С другой стороны, врачи часто не имеют иной возможности хоть как-то помочь пациенту с бессонницей. Во-первых, время стандартного амбулаторного приема часто не позволяет детально разобраться с причинами, вызвавшими нарушение сна. Во-вторых, в большинстве поликлиник и больниц просто нет специалистов, занимающихся медициной сна. Сказывается нехватка знаний о диагностике и лечении нарушений сна. В результате врачи нередко оказываются не в состоянии поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Но обратимся к зарубежной практике. Американские и европейские врачи-сомнологи в качестве первой линии лечения при хронических нарушениях сна рассматривают так называемую когнитивную поведенческую терапию.

Хроническая инсомния как болезнь

Чтобы поставить диагноз хронической бессонницы как самостоятельного заболевания, необходимы следующие критерии.

• Пациент испытывает трудности с засыпанием, поддержанием сна или пробуждается раньше желаемого времени и не может снова заснуть (хотя бы один из симптомов).
• У пациента наблюдаются дневные признаки инсомнии (усталость, нарушение внимания, сонливость, импульсивность или агрессия в поведении, раздражительность, снижение мотивации, озабоченность по поводу сна).
• Нарушение сна невозможно объяснить неподходящими условиями для ночного отдыха (например, повышенным уровнем шума, вынужденным неудобным положением тела).
• Инсомния не связана с другими сомнологическими, неврологическими или психоэмоциональными проблемами (синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, хроническая боль, депрессия и т.д.).

При этом симптомы наблюдаются не реже 3-х раз в неделю на протяжении 3-х и более месяцев.

Когнитивные проблемы бессонницы

Пока люди не сталкиваются с бессонницей лично, они не считают это серьезной проблемой. Однако недостаток сна оказывает существенное негативное влияние на самочувствие, качество жизни и работу организма. Главная ошибка, которую допускают практически все, кто столкнулся с длительным расстройством сна, – это попытки самостоятельно справиться с бессонницей, не имея ни малейшего представления о том, как сделать это правильно. Имея лишь общие и достаточно смутные представления о процессе сна, больной зачастую совершает нелогичные, с точки зрения специалистов, действия. Вот наиболее распространенные ошибки:

• Сон вне спальни, что нарушает ассоциативную связь между помещением и желанием спать;
• Нарушение режима сна – продолжительный сон в выходные, слишком ранний отход ко сну или поздний подъем;
• Дневной сон, в результате которого организм пребывает в несвоевременном и непривычном для него состоянии;
• Употребление энергетиков, крепкого чая или кофе для бодрости в дневное и, особенно, в вечернее время;
• Снижение дневной активности в виду постоянной усталости.

Постепенно человек привыкает к мысли, что спать нормально у него не получается, что большинство попыток заснуть заканчиваются неудачей или многочасовым лежанием в постели в тревожном ожидании, когда же наступит сон. На основе этого у плохо спящего человека формируются ложные убеждения о процессе собственного сна. И часто уже именно они, а не сам фактор, вызвавший бессонницу, мешает полноценному отдыху. Чаще всего встречаются следующие ситуации.

• Страх спальни. Человек убежден, что не может заснуть в спальне. Эта комната ассоциируется у него с невозможностью заснуть. В результате он ложится спать в других местах, усугубляя дезадаптивное поведение.
• Боязнь не уснуть. Человек заранее уверен, что заснуть легко у него не получится, но он должен заснуть обязательно. Ведь завтра рабочий день. Он ложится в постель рано и предпринимает мучительные попытки погрузиться в сон. Естественно, что вероятность наступления сна в этом случае становится еще меньше.
• Нарушение восприятия сна. Здоровый человек просыпается несколько раз за ночь (например, для смены положения тела). Но быстро засыпает. А в большей части случаев такие пробуждения и вовсе не откладываются в его памяти. Т. е. ему кажется, что он глубоко спит всю ночь. Но в сознании пациента с бессонницей каждое пробуждение не просто фиксируется мозгом, но и воспринимается в гипертрофированной форме. В результате формируется ложное ощущение, что большую часть ночи он бодрствовал, хотя фактически это не так.

Когнитивная поведенческая коррекция дезадаптивных привычек, а также негативных убеждений как раз и является первоочередной задачей при хронической инсомнии. И лишь в случае если эта терапия не дала результатов или недоступна для пациента, есть смысл прибегнуть к медикаментозному лечению.

Поведенческая коррекция инсомнии

Общие профилактические и поведенческие рекомендации по лечению бессонницы врач-сомнолог может дать уже на первичном амбулаторном приеме, вне зависимости от причины нарушения сна и возраста взрослого пациента. Исследования показали, что даже одной консультации иногда может оказаться достаточно, чтобы решить проблему стадии хронической инсомнии. При этом важно, чтобы пациент пришел на прием сознательно и был готов работать над проблемой, а не ждал волшебную пилюлю.

Однако если бессонница длится долго, требуется больше времени на коррекцию дезадаптивного поведения и замены ложных убеждений на истинные. Полноценные программы когнитивной поведенческой терапии бессонницы состоят из нескольких этапов.

1. Первоначальная оценка процессов сна и бодрствования пациента, использование дневников сна или браслетов-трекеров. Иногда проводится более детализированное обследование – полисомнография. Это помогает оценить истинную тяжесть нарушения сна.
2. Обучающие сессии, во время которых обсуждаются основы физиологии сна, гигиена сна, объясняется лечебный принцип ограничения сна, происходит борьба со сформировавшимися у пациента негативными установками относительно собственного сна и т. д.

Достоинство когнитивной терапии заключается еще и в том, что в случае необходимости, она может комбинироваться с медикаментозным лечением. При этом по мере выздоровления у пациента не отмечается зависисмости от таблеток. Более того, сформировавшееся у пациента применение когнитивной поведенческой терапии позволяет в ряде случаев снизить дозировку и уменьшить частоту приема снотворных препаратов.

Следует понимать, что когнитивная поведенческая терапия – это не лекции о здоровом образе жизни, о режиме сна и бодрствования. Это, в первую очередь, индивидуальная работа с пациентом. Врач обучает своего пациента, как ему следует спать правильно.

Таким образом, когнитивная поведенческая терапия инсомнии дожна быть первой линией лечения хронической бессонницы. Ее можно проводить уже во время обследования пациента на предмет выявления основной причины расстройства сна. При этом сам больной должен осознавать личную ответственность за положительный результат терапии. Занимаясь самолечением в силу плохой осведомленности в сомнологии можно лишь усугубить собственное состояние. Поэтому при хронической инсомнии настоятельно рекомендуется обратиться в специализированный сомнологический центр.