Телевидение о храпе и апноэ сна

Комментарии к передаче «О самом главном» с доктором А. Л. Мясниковым на телеканале РОССИЯ 1 от 29.05.2017.

На днях мне позвонил пациент: – Александр Давидович, как же так, значит все зря?

Предыстория очень проста. Мужчина под пятьдесят лет, с избыточным весом, многолетним громким храпом и все больше ухудшающимся самочувствием. Наконец – обследование, диагноз тяжелого синдрома обструктивного апноэ сна и затем СиПАП-терапия. На этом проблемы закончились. Нормализовался сон, прошла дневная сонливость, стабилизировалось артериальное давление, потихоньку начал снижаться вес. И вдруг такой вот странный звонок.

Я некоторое время не мог понять, о чем речь. А наконец разобравшись, не поленился и нашел в интернете запись научно-популярной передачи с доктором Александром Леонидовичем Мясниковым о храпе и обструктивном апноэ сна, про которую рассказал мой пациент. Внимательно просмотрел весь сюжет. Нет, конечно это прекрасно, когда врач широко образован, но в первую очередь он должен быть профессионалом в своей области. Иметь одинаково высокий уровень подготовки по всем медицинским дисциплинам невозможно. Естественно, доктор Мясников читал и слышал про обструктивное апноэ сна. Но общая врачебная эрудиция и профессионализм экспертного уровня – это несколько разные вещи. Не буду придираться к мелочам, которые позволили мне, специалисту в данной области, сделать заключение, что доктор не идеально разбирается в вопросах медицины сна, которые взялся освещать. В конце концов я понимаю, что формат телевизионного шоу и врачебная консультация – это несколько разные вещи. Да и слова им в сущности были сказаны правильные: о том, что апноэ сна сильно ухудшает качество жизни, приводит к множеству сердечно-сосудистых заболеваний, а лечить его надо с помощью специального аппарата СиПАП, который значительно улучшает самочувствие пациента. Но вот почти в самом конце передачи доктор Мясников вдруг произнес следующее (цитирую практически дословно):

– Мы думали, смотрите сколько болезней – инфаркты, инсульты, аритмии. Мы будем лечить этой маской и этого ничего не будет. Сейчас прошло время, уже годы используют СиПАП. Теперь видим, что нет – инфаркты как были повышенными, так и остаются. К сожалению долговременные последствия остаются, сегодня не подтверждается эффективность этой маски – СиПАП. Риск инфаркта остается. – говорит Александр Леонидович с телеэкрана и в качестве доказательства ссылается на результаты последних научных исследований. Именно это его высказывание и заставило моего пациента нервно набрать телефонный номер. Я ведь до этого говорил ему несколько иное.

По всей видимости доктор Мясников имел ввиду результаты исследования SAVE, опубликованные в одном солидном англоязычном журнале в сентябре 2016 года и первоначально наделавшие немало шума, особенно – среди кардиологов. И не мудрено, ведь в итоге получалось, что вопреки бытующему мнению, СиПАП-терапия не уменьшает риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с обструктивным апноэ сна! Но давайте разберемся во всем по порядку. Начну с того, что в целом ряде масштабных эпидемиологических исследований, проведенных ранее нашими зарубежными коллегами, убедительно доказано, что обструктивное апноэ сна является значимым фактором риска многих сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти от них. В этих же научных работах показано, что СиПАП-терапия, как наиболее эффективный способ лечения сонного апноэ, понижает эти риски в разы.

Но вероятность смерти от инфаркта или инсульта значительно возрастает только в случаях тяжелого варианта обструктивного апноэ, т.е. когда количество остановок дыхания во время сна превышает 30 штук в час. Соответственно, тяжелые формы апноэ надо лечить в обязательном порядке. У больных с легким или среднетяжелым апноэ такой печальной зависимости нет. Следовательно, кардиопротективный эффект СиПАП-терапии стоит ожидать только при лечении наиболее тяжелой категории пациентов. А там, где риск осложнений изначально минимален или отсутствует, то и понизить его невозможно. Вроде все логично? И еще один немаловажный момент. Защищающее сердечно-сосудистую систему действие СиПАП-терапии проявляется только тогда, когда пациент регулярно спит с лечебным аппаратом более 4 часов за ночь. В противном случае смысл процедуры в значительной мере утрачивается и лечение считается неэффективным.

Теперь вернемся к исследованию SAVE. В нем приняли участие пациенты как с тяжелым, так и среднетяжелым обструктивным апноэ. Более того, больные с наиболее тяжелыми формами апноэ сна – при выраженной дневной сонливости или тяжелом кислородном голодании во время сна в исследование не включались. По всей видимости авторы изначально сочли неэтичным оставить часть таких людей без лечения и смотреть, что из этого в итоге получится. В результате число остановок дыхания за час сна у наблюдавшихся пациентов в среднем оказалась 29, т.е. это были лица преимущественно со средней тяжести и умеренно тяжелым синдромом ночного апноэ. Итак, не очень тяжелые больные, без особой сонливости. Естественно для значительной части из них СиПАП-терапия оказалась некомфортна. В результате средняя длительность сна с аппаратом СиПАП составила в этом исследовании не многим более 3 часов за ночь. В итоге два основных правила: первоочередное лечение наиболее тяжелых больных и длительность СиПАП-терапии более 4 часов за ночь не были соблюдены. Финал оказался закономерен: организаторы исследования не увидели значимой разницы в частоте инфарктов и инсультов у больных, получающих или не получающих лечение с помощью аппарата СиПАП.

Чему же учат нас итоги исследования SAVE? Речь не идет о бесполезности СиПАП-терапии – при тяжелом синдроме обструктивного апноэ сна адекватных альтернатив на сегодняшний день нет. С другой стороны, не обязательно назначать СиПАП всем пациентам с сонным апноэ подряд. Хотя чисто теоретически этот метод может использоваться для лечения апноэ сна любой степени, обязательной терапии подлежат только пациенты с тяжелой формой заболевания. У таких тяжело болеющих людей СиПАП не только улучшает, но и существенно продлевает жизнь, защищая их от вероятных сердечно-сосудистых катастроф. И это доказанный факт. А вот в тех случаях, когда диагностическое исследование показало наличие апноэ сна средней тяжести, тогда вопрос о необходимости начала и характере лечения следует решать индивидуально. При наличии явных симптомов болезни лечение необходимо – оно как минимум улучшит качество жизни такого пациента, а вот у какой-то части больных, при отсутствии у них значимых жалоб и осложнений, вероятно можно ограничиться только врачебным наблюдением.

Следуйте рекомендациям ваших докторов и будьте здоровы.