Комплексное апноэ при СиПАП-терапии

СиПАП – ведущий метод лечения обструктивного апноэ средней и тяжелой степени. Аппарат позволяет полностью забыть о богатырском храпе и остановках дыхания, связанных с плохой проходимостью дыхательных путей. Но ложку дегтя внесли исследования, в которых говорится о проявлении в отдельных случаях так называемого комплексного апноэ сна (замещение обструктивного апноэ центральным) на фоне СиПАП-терапии. Главное отличие центрального апноэ от обструктивного в том, что причина остановки дыхания кроется уже не в механическом препятствии току воздуха через верхние дыхательные пути, а в периодическом отсутствии сигналов, исходящих от головного мозга и дающих команду дышать. При обструкции больной продолжает попытки вдохнуть воздух, его грудная клетка приподнимается и опускается, а при апноэ центрального типа дыхательные усилия во время эпизода апноэ отсутствуют вообще.

График демонстрирует клиническую картину комплексного апноэ – сохранение дыхательных пауз в виде центральных апноэ в дыхательном потоке пациента во время ночного отдыха с включенным СиПАП-аппаратом.

Ученые не могут прийти к единому мнению, является ли это следствием аппаратной терапии или же самостоятельным феноменом, индивидуальной особенностью регуляции дыхания у некоторых пациентов. Ситуация осложняется еще и тем, что предварительная диагностика и исходная клиническая картина болезни не дают возможности предсказать случаи комплексного сонного апноэ, и такая специфика нарушений дыхания во сне начинает проясняться уже после начала использования маски с постоянным давлением.

Комплексное апноэ является нередкой находкой после начала СиПАП-терапии при обструктивном апноэ сна. Считается, что в группу риска по замещению апноэ обструктивного характера на центральное входят мужчины старшего возраста, с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ, особенно при наличии у них сердечно-сосудистых заболеваний. У части пациентов, столкнувшихся с подобным осложнением, уже на стадии первичной диагностики отмечаются эпизоды остановки дыхания не только обструктивного, но и центрального типа.

Формы и механизмы развития ночного апноэ

Предположительно, существует несколько патологических механизмов, приводящих к комплексному апноэ. Но прежде всего, стоит отметить, что заболевание может протекать в острой форме, а также в виде хронической патологии.

• Острая форма. Остановки дыхания фиксируются на начальном этапе масочной терапии. После приспосабливания организма к изменившимся условиям вентиляции легких и нормализации газообмена проблема в большинстве случаев исчезает сама собой. Обычно это происходит спустя 1-2 месяца и обычно не требует специального лечения.
• Хроническая форма. В этом случае завершение адаптации дыхательного аппарата к СиПАП терапии никак влияет на количество эпизодов центрального апноэ. Они возникают на регулярной основе, а их частота меняется несущественно. Примерно треть пациентов с таким вариантом хронической патологии дыхания во сне страдают от тяжелых болезней сердца.

Из этого можно сделать вывод, что комплексное апноэ у пациентов с дисфункцией сердечной мышцы (а именно недостаточностью левого желудочка) – это наиболее известное проявление дыхательного типа расстройства дыхания во время сна.

Часто комплексного апноэ проявляется в виде так называемого дыхания Чейна-Стокса. Оно характеризуется постепенным увеличением амплитуды вдохов, после чего наблюдается медленное убывание глубины вдоха, завершающееся остановкой дыхания - центральным апноэ. Затем все повторяется. При сердечной недостаточности развитию такой патологии дыхания способствуют следующие факторы:

• пониженное содержание в крови углекислого газа;
• замедленный темп кровоснабжения мозга;
• изменение чувствительности рецепторов, которые отвечают за поддержание нормального уровня кислорода, углекислого газа и кислотности во внутренних средах организма.

Основным стимулом к нарастанию дыхания является уровень углекислого газа в крови. При застойных явлениях в малом круге кровообращения (т.е. в легких) активизируются механизмы гипервентиляции, что, в свою очередь, снижает концентрацию углекислого газа в крови до критической отметки. Мозг, получая информацию о низком содержании СО2, прекращает подавать стимулы к дыхательной деятельности. В результате человек на некоторое время перестает дышать.

Обструктивное апноэ, наоборот, ухудшает легочную вентиляцию и способствует задержке углекислого газа. При повышенном уровне СО2 дыхательные усилия не могут прекратиться. Поэтому, даже если у больного с сердечно-сосудистыми нарушениями и есть предрасположенность к центральному апноэ, зафиксировать это практически невозможно до начала лечения постоянным давлением. Ведь механизмы, приводящие к дыханию Чейна-Стокса, запускаются лишь после резкого падения уровня углекислоты, которое у таких пациентов возникает после улучшения проходимости дыхательных путей.

Однако если описанная схема развития комплексного апноэ относительно ясна, до сих пор непонятно, каковы причины возникновения данной патологии у пациентов с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у тех, кто вообще не входит в обозначенную группу риска.

Анализ методов лечения комплексного апноэ

Общепринятого стандарта для лечения комплексного апноэ на сегодняшний день не существует. Практикующие специалисты могут полагаться лишь на подходы, которые применяются при других типах центрального апноэ.

При наличии большой базы исследований о центральном и обструктивном апноэ подходы к лечению комплексного апноэ сна до настоящего времени остаются предметом для обсуждения.

Перечислим методы лечения апноэ центрального характера, заслуживающие наибольшего внимания применительно к апноэ комплексного типа.

• Адаптивная сервовентиляция (АСВ). Работа аппаратов АСВ основана на плавном изменении давления на выдохе и на вдохе с учетом дыхательного потока в дыхательных циклах. Прибор работает в противофазе с дыханием пациента: чем лучше человек дышит, тем меньшее участие в этом процессе играет прибор и, наоборот, чем меньше объем собственного дыхания, тем интенсивнее осуществляемая им респираторная поддержка. Он оперативно реагируют на гипер-, гиповентиляцию и апноэ, выравнивая дыхание. Долгое время считалось, что АСВ лучше иных известных методов помогает бороться с центральном апноэ, в том числе у людей, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Также высказывалось предположение, что подобная терапия опосредованно оптимизирует и работу сердца. Однако недавнее исследование опровергло это мнение. Были приведены доказательства, что АСВ-терапия у больных с тяжелой сердечной недостаточностью увеличивает риск смерти. В результате сердечная недостаточность на сегодняшний день считается серьезным противопоказанием для назначения с помощью АСВ, в том числе и при появлении комплексного апноэ сна. Метод весьма хорош, но только для пациентов с сохраненной функцией сердца.
• БиПАП в режиме контроля частоты дыхания (ST). Метод считается резервным, его используют как альтернативу АСВ. Аппарат поддерживает высокое давление на вдохе и снижает его на выдохе. Опция ST позволяет выставить минимальную периодичность дыхания для дополнительного контроля. Если собственный темп дыхания опускается ниже заданного предела, прибор делает вдохи за больного в принудительном порядке. После того как для АСВ-терапии появились ранее неизвестные противопоказания, возник вопрос о безопасности БиПАП в аналогичных случаях. Исследований на эту тему пока не проводилось. Однако по аналогии с АСВ нельзя исключить возможное отрицательное влияние двухуровневой вентиляции на кровообращение у пациентов со слабым сердцем. Следовательно, назначение данного метода лечения при тяжелой сердечной также является рискованной мерой.
• Мочегонный препарат ацетазоламид (диакарб). Это медикаментозное средство не только усиливает выведение жидкости, но и является стимулятором дыхания. Препарат показал свою эффективность при лечении разных форм центрального апноэ в том числе и возникающего на фоне СиПАП-терапии. Но при использовании данного метода лечения пока непонятно, как долго следует его продолжать, чтобы достигнуть стойкого положительного эффекта. Два и сам этот положительный эффект достигается в разной степени и не у всех больных. Тем не менее этот препарат может оказаться выходом для больных с сердечной недостаточностью, когда назначение АСВ или БиПАП-терапии противопоказано или не желательно.
• Кислородотерапия. Метод, в первую очередь, направлен на компенсацию низкого содержания кислорода в крови на фоне дыхательных пауз. Поэтому использование его при отсутствии существенных эпизодов кислородного голодания вызывает определенные сомнения.

Стоит понимать, что умеренные проявления комплексного апноэ, как и неосложненный храп во сне или легкое обструктивное апноэ скорее всего вообще не нуждаются в специальном лечении. Активного терапевтического вмешательства требуют только случаи комплексного апноэ с большим числом аномальных дыхательных событий, а также при условии, что болезнь сопровождается выраженным кислородным голоданием, нарушениями сна, повышенной сонливостью в дневное время или же при наличии явной связи с сердечно-сосудистыми симптомами.

Как лечить комплексное апноэ: выводы

Несмотря на многочисленные проведенные исследования до сих пор нет однозначного мнения о подходах к лечению при возникновении комплексного апноэ сна на фоне терапии постоянным положительным давлением воздуха. Ясно одно – появление центральных апноэ не означает, что необходимо прекратить использовать СиПАП-аппарат. Тем не менее, процесс лечения может нуждаться в некоторой корректировке. Это можно сделать, используя следующий алгоритм:

• Анализ используемого лечебного режима СиПАП-аппарата. Важно, чтобы режим не был избыточным, не возникала перегрузка давлением воздуха. Само устройство при этом может иметь как постоянный, так и автонастраивающийся алгоритм лечения, это принципиального значения не имеет.
• Проверка на предмет утечек воздуха. Причина этой проблемы кроется в неплотном прилегании маски или регулярных утечках через рот. При необходимости маску следует заменить.
• Выключение функции снижения давления при выдохе. Эта опция предусмотрена во многих современных моделях СиПАП для большего комфорта лечения. Однако в некоторых случаях незначительное, на первый взгляд, колебание между величиной давления вдоха и выдоха может привести к дополнительному снижению содержания углекислого газа до критического уровня, вызывающего центральные апноэ.
• Повторный анализ состояния больного и течения болезни через 2 месяца после начала применения СиПАП. Как уже было сказано выше, в большинстве случаев феномен комплексного апноэ исчезает самостоятельно на фоне проводимого лечения. При сохранении комплексного апноэ необходимо определиться, будет ли достаточно только наблюдения за патологией дыхания в динамике или же больной нуждается в дополнительной помощи.
• Назначение дополнительного лечения
1. Если состояние больного не осложнено хронической сердечной недостаточностью, то назначают АСВ или БиПАП-ST. Резервной опцией является назначение диакарба при продолжающейся СиПАП-терапии.
2. Если комплексное апноэ проявило себя на фоне хронической сердечной недостаточности, то проводится анализ и оптимизация медикаментозной терапии, направленной на коррекцию слабости сердечной мышцы. При необходимости добавляется ацетазоламид. Если эти меры не дали результата, а эпизоды центрального апноэ вызывают острую гипоксемию, то практикуется подача дополнительного кислорода непосредственно в трубку СиПАП-аппарата.

Вероятность замещения обструктивного апноэ на апноэ центрального типа на фоне СиПАП-терапии не отразилась на лечении положительным давлением. Этот метод борьбы с осложненным храпом до сих пор является признанным золотым стандартом.

Как уже было отмечено, на сегодняшний день ни один из методов лечения комплексного апноэ нельзя назвать универсальным и общепринятым. Коррекция этого нарушения дыхания строится преимущественно по аналогии с рекомендациями, разработанными для борьбы с другими типами центрального сонного апноэ. И пока ученые ведут горячие споры и проводят исследования, груз ответственности за здоровье пациента как всегда ложится на плечи лечащего врача.

Дискуссии по поводу того, считать ли комплексное апноэ осложнением на фоне лечения аппаратом СиПАП или нет, никак не влияют на репутацию самого метода лечения остановок дыхания по причине обструкции. Проблема заключается лишь в подборе некоторых вспомогательных методов для пациентов, у которых в силу индивидуальных особенностей организма или наличия хронических заболеваний устранение одного патологического состояния стимулировало развитие или выявило другие уже существующие проблемы.